Berücksichtigung einer Vorschädigung
LG Weiden – Az.: 21 O 8/19 – Urteil vom 29.04.2019
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist für die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 8.340,00 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin unterhielt am 3.1.2016 bei der Beklagten eine private Unfallversicherung auf der Grundlage der AUB 2008 und weiterer Besonderer Bedingungen (Anlage K 2) mit einer versicherten Grundsumme für Invaliditätsleistungen von 69.500,00 € und Progressionsvereinbarung.
Am 3.1.2016 rutschte die Klägerin bei Schnee aus, stürzte auf das linke Handgelenk und erlitt hierbei eine dislozierte Radiusfraktur links. Am selben Arm hatte sie bereits 1998 eine distale Radiustrümmerfraktur erlitten. Die bereits vor dem Sturz vom 3.1.2016 beeinträchtigte Beweglichkeit des Handgelenks hat sich durch den Unfall im Sinne einer nahezu vollständigen Bewegungseinschränkung des Handgelenks verschlechtert.
Die Beklagte trat nach Einhaltung der formellen Anspruchsvoraussetzungen seitens der Klägerin in die Leistungsprüfung ein. Sie zahlte mit Abrechnungsschreiben vom 5.7.2016 eine Invaliditätsleistung von 5.560,00 €, berechnet auf der Grundlage von 1/10 Armwert, an die Klägerin aus.
Mit Schreiben ihrer anwaltlichen Vertreter vom 13.07.2016 wandte sich die Klägerin gegen die Höhe der ausbezahlten Invaliditätsleistung, worauf die Beklagte bei Dr. … ein ärztliches Kurzgutachten erholte. Auf dessen Basis verwies die Beklagte mit Schreiben vom 14.11.2017 auf eine bereits vorliegende Überzahlung. Sie ging nunmehr von einer Invalidität von 3/4 Handwert aus, von dem eine Vorschädigung von 2/4 Handwert in Abzug zu bringen sei. Die unfallbedingte Invalidität wurde unter weiterer Berücksichtigung der Auswirkung der Vorschädigung am Ausheilungsergebnis mit 20 % von 1/4 Handwert bemessen.
Die Klägerin trägt vor, dass ihre Beschwerden unter Berücksichtigung der Vorschädigung eine Invaliditätsleistung von 1/4 Armwert rechtfertige, somit 13.900,00 €, woraus sich unter Berücksichtigung der bereits erfolgten Zahlung ein Anspruch von 8.340,00 € errechne.
Die Klägerin beantragt:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 8.340,00 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.11.2017 zu zahlen.
2. Die Beklagte wird ferner verurteilt, der Klägerin außergerichtliche Anwaltsgebühren i.H.v. 808,13 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, Klageabweisung.
Die Beklagte hält an ihrer zuletzt erfolgten Berechnung fest und verweist darauf, dass auch nach den Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen im schriftlichen Gutachten vom 26.11.2018 kein weitergehender Anspruch der Klägerin bestehe.
Hinsichtlich der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze und die vorgelegten Anlagen Bezug genommen.
Die Kammer hat Beweis erhoben durch die Erholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. med. D… sowie die mündliche Anhörung des Sachverständigen im Termin vom 1.4.2019. Insoweit wird auf das schriftliche Gutachten vom 26.11.2018 sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 1.4.2019 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg, da der Klägerin aufgrund des Unfalls vom 3.1.2016 über den bereits regulierten Betrag hinaus keine weiteren Ansprüche aus dem streitgegenständlichen Unfallversicherungsvertrag zustehen. Damit scheiden auch Nebenansprüche aus.
1. Die Grundlage für die Berechnung der Invaliditätsleistung bilden nach Ziffer 2.1.2.2 AUB 2008 die Versicherungssumme und der Grad der unfallbedingten Invalidität.
1.1. Nach der vertragsgegenständlichen verbesserten Gliedertaxe (UN 4824, Anlage K 2) ist bei Verlust oder vollständig der Funktionsunfähigkeit der Hand oder des Armes unterhalb des Ellenbogengelenks jeweils ein Invaliditätsgrad von 70 % vereinbart. Bei Teilverlust oder teilweise Funktionsbeeinträchtigung gilt gemäß Ziffer 2.1.2.2.1 AUB 2008 der entsprechende Teil des jeweiligen Prozentsatzes.
Waren betroffene Körperteile oder Sinnesorgan oder deren Funktionen bereits vor dem Unfall dauernd beeinträchtigt, wird der Invaliditätsgrad nach Ziffer 2.1.2.2.3 AUB 2008 um die Vorinvalidität gemindert, die wiederum nach Ziffer 2.1.2.2.1 AUB 2008 zu bemessen ist.
Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, mindert sich im Falle einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens. Beträgt der Mitwirkungsanteil weniger als 45 % unterbleibt jedoch die Minderung, Ziffer 3 AUB 2008 i.V.m. den Besonderen Bedingungen für die Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen – UN 4830.
1.2. Nach der Rechtsprechung des BGH sind die Ziffern 2.1.2.2.3 und 3 AUB 2008 kumulativ anzuwenden, wenn die Funktion eines Körperteils bereits vor dem Versicherungsfall beeinträchtigt war und diese Vorschädigung im Sinne einer Krankheit oder eines Gebrechens auch bei der durch das Unfallereignis verursachten Gesundheitsbeschädigung oder deren Folgen mitgewirkt hat (st. Rspr.; BGH, Beschluss vom 18. Januar 2017 – IV ZR 481/15 –, juris m. Anm. Gundlach, VersR 2017, 476). Bei der Berechnung der Invaliditätsentschädigung ist dabei zunächst der Grad der Vorinvalidität vor dem Unfall gemäß Ziffer 2.1.2.2.3 AUB 2008 festzustellen. Danach ist die Leistung zusätzlich um den ermittelten Mitwirkungsanteil nach Ziff. 3 AUB 2008 zu kürzen (Brockmüller, r+s 2018, 565, 568; Kloth, Private Unfallversicherung, 2. Auflage 2014, Kap. J, Rn. 24 mwN).
Der Unfallversicherer hat den Vollbeweis i.S. von § 286 Abs. 1 Satz 1 ZPO dafür zu erbringen, dass Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt haben. Wenn dieser Nachweis erbracht ist, obliegt es der freien tatrichterlichen Würdigung, die Höhe des anzurechnenden Mitwirkungsanteils gemäß § 287 Abs. 1 Satz 1 ZPO zu schätzen (BGH, Urteil vom 23. November 2011 – IV ZR 70/11 –, juris). Formulieren die Klauseln, wie hier in Ziffer 3 AUB 2008, dass sich bei einer Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen die Leistung mindert, eine solche Kürzung indessen unterbleibt, wenn das Maß der Mitwirkung einen bestimmten Prozentsatz nicht überschreitet, muss der Versicherungsnehmer beweisen, dass das Maß der Mitwirkung nicht relevant ist (Langheid/Rixecker/Rixecker, 6. Aufl. 2019, VVG § 182 Rn. 7). Er macht in diesem Fall nämlich die Ausnahme des in Ziffer 3 Satz 1 AUB 2008 vereinbarten Grundsatzes geltend.
1.3. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind aus sich heraus zu interpretieren. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (st. Rspr.; BGH, Urteil vom 01. April 2015 – IV ZR 104/13 –, Rn. 13, juris).
Ein um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer kann die Höhe der Leistungen im Einzelnen Nr. 2.1.2.2.1 AUB 2008 für die dort genannten Körperteile und Sinnesorgane entnehmen. Die Gliedertaxe bestimmt nach einem abstrakten und generellen Maßstab feste Invaliditätsgrade bei Verlust oder diesem gleichgestellter Funktionsunfähigkeit der mit ihr benannten Glieder. Gleiches gilt bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit eines durch die Gliedertaxe abgegrenzten Teilbereichs eines Gliedes. Demgemäß beschreibt die Regelung abgegrenzte Teilbereiche eines Armes und Beines und ordnet jedem Teilbereich einen festen Invaliditätsgrad zu, der mit Rumpfnähe des Teilgliedes steigt. Die Gliedertaxe stellt damit für den Verlust und für die Funktionsunfähigkeit der in ihr genannten Gliedmaßen oder deren Teilbereiche durchgängig allein auf den Sitz der unfallbedingten Schädigung ab (BGH, Urteil vom 01. April 2015 – IV ZR 104/13 –, Rn. 14, juris).
Mithin ist die Invalidität für den gegenständlichen Unfall nicht nach dem Hand-, sondern dem Unterarmwert der Gliedertaxe zu bestimmen. Handgelenk und Hand sind keineswegs gleichbedeutend. Die Bedeutung des Handgelenks geht vielmehr von seinem Wortlaut und von seiner körperlichen Funktion über die Bedeutung der Hand hinaus. Es stellt das Bindeglied zwischen Hand und Unterarm dar. Maßgeblich muss danach letztlich sein, dass die ursprüngliche Unfallverletzung als Radialbruch im Unterarm und nicht in der Hand lokalisiert war. Auch ist nicht nur die Hand unfallbeeinträchtigt, sondern weist der Unterarm eine eigenständige Unfallbeeinträchtigung aufweist. Es ist zwar anerkannt, dass ausstrahlende Beeinträchtigungen, die von der Verletzung eines rumpfferneren auf ein rumpfnäheres Glied erfolgen, zumindest dann, wenn es sich um typische, nicht ungewöhnliche Beeinträchtigungen handelt, bereits mit dem Invaliditätswert des niederen Körpergliedes nach der Gliedertaxe mit abgegolten sind. So verhält es sich hier aber nicht. Denn, was die eingeschränkte Unterarmdrehung anbelangt, handelt es sich um keine typische Folge einer Handverletzung. Deshalb muss man sowohl vom Ort der Unfallverletzung her als auch wegen einer hiervon ausgehenden Funktionsbeeinträchtigung auf den Wert des Unterarms abstellen (vgl. OLG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 27. Oktober 2016 – 41 U 17/16 –, Rn. 50 – 52, juris; Naumann, VersR 2015, 1350, 1356).
1.4. In den AUB 2008 ist in Ziffer 7.4 eine Neubemessung des Grades der Invalidität längstens bis zu drei Jahre nach dem Unfall vertraglich vereinbart. Die Klägerin hat vor Ablauf der dreijährigen Neubemessungsfrist klageweise Invaliditätsansprüche geltend gemacht. Damit ist nach der Rechtsprechung des BGH der Grad der Invalidität nach dem dauerhaften Zustand der Klägerin drei Jahre nach dem Unfall zu bemessen (BGH, Urteil vom 18. November 2015 – IV ZR 124/15 –, BGHZ 208, 9-18 Rn. 14). Somit ist hier auf den 3.1.2019 abzustellen.
2. Gemessen an diesem Maßstab steht der Klägerin über die bereits geleistete Zahlung von 5.560,00 € kein weiterer Anspruch auf eine Invaliditätsleistung zu.
2.1. Der Sachverständige Dr. D…, der die Klägerin am 12.11.2018 untersucht hat, hat in seinem Gutachten vom 26.11.2018 und erläuternd in der mündlichen Verhandlung vom 1.4.2019 ausgeführt, dass bei der Klägerin eine nahezu vollständige Bewegungseinschränkung im linken Handgelenk sowie partiell bei Unterarmdrehung vorhanden sei. Die Armhebung, Außen- und Innenrotation im Schultergelenk sowie die Ellenbogenbeugung und -streckung sei dagegen kraftvoll durchführbar. Dieses Beschwerdebild stimme nahezu mit dem von Dr. G… im Oktober 2017 festgestellten Krankheitsbild überein, sodass es als dauerhaft zu bewerten sei und auch bei Abstellen auf den 3.1.2019 als Bemessungszeitpunkt die Grundlage für die Bemessung des unfallbedingten Grades der Invalidität bei der Klägerin bilde.
Der bei der Klägerin vorhandene Zustand werde in der medizinischen Literatur mit einem Invaliditätsgrad von 3/4 Handwert bewertet. Da sich an den Funktionsbeeinträchtigungen an sich keine Änderung ergebe, sei auch bei einer Bewertung anhand der Taxe „Arm unterhalb des Ellenbogengelenks“ von einem Grad der Invalidität von 3/4 dieses Wertes auszugehen, zumal in der vereinbarten Gliedertaxe beide Werte mit 70 % angesetzt seien.
Zur Beurteilung der Vorinvalidität des Handgelenks der Klägerin stehe im Wesentlichen nur eine Röntgenaufnahme vom 9.7.2013 zur Verfügung. Die Befundung dieses Röntgenbildes habe ergeben, dass bereits damals eine fortgeschrittene Arthrose des linken Handgelenks vorhanden war. Außerdem zeigte sich ein Zustand nach Entfernung mehrerer Handwurzelknochen (Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein), also einer sogenannten „proximal row carpectomie“. Aus dieser Befundung müsse gefolgert werden, dass bereits vor dem Unfall eine deutliche Bewegungseinschränkung des Handgelenks vorhanden war. Dies habe die Klägerin bei ihrer Befragung auch bestätigt. Es habe damit bereits im Jahr 2013 das Bild eines carpalen Kollapses bestanden, der in der Literatur mit 5/10 Handwert bewertet werde. Dementsprechend sei vorliegend von einer Vorinvalidität von 1/2 Handwert bzw. 1/2 des Wertes „Arm unterhalb des Ellenbogengelenks“ auszugehen.
Zur Mitwirkung vom Gebrechen oder einer Erkrankung führte der Sachverständige aus, dass eine Mitwirkung der vor dem Unfall bestehenden Arthrose beim Ausheilungsergebnis festzustellen sei. Betrachte man isoliert den Bruch vom 3.1.2016, so habe keine wesentliche Fehlstellung bestanden. Ein solcher Bruch heile in der Regel gut aus. Bei einem solchen Bruch sei maximal eine Bewegungseinschränkung des Handgelenks im Bereich von einem Viertel der normalen Bewegungsmöglichkeit bei freier Unterarmdrehung zu erwarten. Ein solcher Zustand wird in der medizinischen Literatur mit einem Grad der Invalidität von 1/10 Handwert bewertet. Die bei der Klägerin bestehende Invalidität, insbesondere auch die Erhöhung der am Handgelenk bestehenden Invalidität von 1/2 auf 3/4 Handwert nach der medizinischen Literatur sei allein durch den Unfall nicht erklärbar. Es sei vielmehr so, dass die vorbestehende Arthrose hier zu einem großen Teil zu der letztendlichen Funktionseinschränkung beigetragen habe. Dies stehe außer Zweifel, streiten könne man sich lediglich über die Höhe dieser Beteiligung.
Zur Höhe des Mitwirkungsanteils führte der Sachverständige aus, dass er der Meinung sei, dass die vorbestehende Arthrose wegen der bereits vor dem Unfall erheblichen Beschwerden überwiegend zu dem gegebenen Zustand beigetragen habe. Er sei deshalb zu einem Wert von 60 % gelangt. Die hier zu begutachtende Situation sei relativ selten. Bei der Klägerin habe ein Zustand nach der bereits geschilderten Operation des Handgelenks und einer schweren Arthrose bestanden. Dazu sei dann der unfallbedingte Bruch des Handgelenks gekommen. Derartige Konstellationen würden in der Literatur nicht behandelt.
2.2. Die Kammer schließt sich den in vollem Umfang schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen Dr. D… an. Es bestehen keinerlei Zweifel an der Sachkunde des Sachverständigen, der als Oberarzt am Klinikum … über eine breite klinische Erfahrung verfügt und auch bereits langjährig als Sachverständiger mit der Bewertung von Invaliditätsgraden befasst ist. Die Sachkunde des Sachverständigen zeigte sich für die Kammer nicht zuletzt dadurch, dass er in der mündlichen Verhandlung vom 1.4.2019 in der Lage war, die Ergebnisse seines schriftlichen Gutachtens eingehend zu erläutern und zu vertiefen.
2.3. Für die Urteilsfindung ergibt sich aus den Ausführungen des Sachverständigen zunächst, dass der unfallbedingte Grad der Invalidität der Klägerin am 3.1.2019 mit 3/4 des Wertes „Arm unterhalb des Ellenbogengelenks“ zu bemessen ist. Hiervon ist gemäß Ziffer 2.1.2.2.3 AUB 2008 im Hinblick auf die Vorinvalidität ein Abzug von 1/2 des vorgenannten Gliedertaxenwertes zu machen. Es ergibt sich damit zunächst ein Invaliditätsgrad von 17,5 % (1/4 x 70 %).
Weiter ist festzustellen, dass die vorbestehende schwere Handgelenksarthose bei der Klägerin und damit eine Krankheit oder Gebrechen im Sinn von Ziffer 3 AUB 2008 an den Folgen der durch den Unfall verursachten Gesundheitsbeschädigung mitgewirkt hat. Die Kammer hat bei ihrer Überzeugungsbildung insoweit den Maßstab des § 286 Abs. 1 ZPO zu Grunde gelegt, der einen für das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit verlangt, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (st. Rspr.; BGH, Urteil vom 06. Mai 2015 – VIII ZR 161/14 –, juris Rn. 11). Zusammenfassend hat der Sachverständige zu diesem Punkt ausgeführt, dass es außer Zweifel stehe, dass die vorbestehende Arthrose zu einem großen Teil zu der letztendlichen Funktionseinschränkung im linken Arm der Klägerin beigetragen habe.
Demgegenüber konnte die Klägerin, wiederum gemessen am Maßstab des § 286 Abs. 1 ZPO, nicht zur Überzeugung des Gerichts nachweisen, dass der Mitwirkungsanteil ihrer Vorerkrankung an den Folgen der unfallbedingten Gesundheitsschädigung weniger als 45 % beträgt. Dem steht die schlüssige Aussage des Sachverständigen entgegen, dass die vorbestehende Arthrose überwiegend zu dem nunmehr bei der Klägerin gegebenen Zustand beigetragen habe.
Gestützt auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. D… schätzt die Kammer den Mitwirkungsanteil der vorbestehenden Krankheit oder des Gebrechens der Klägerin am Ausheilungsergebnis gemäß § 287 Abs. 1 S. 1 ZPO auf 60 %. Damit reduziert sich der von der Beklagten bei der Regulierung anzusetzende Invaliditätsgrad nach Ziffer 3 Satz 2 AUB 2008 auf 7 % (17,5 % x 40 %).
Da die Progressionsvereinbarung in diesem Bereich noch nicht greift, steht der Klägerin im Ergebnis eine Invaliditätsleistung von 4.865,00 € (69.500,00 € × 7 %) zu. Dieser Betrag ist von der Beklagten reguliert.
3. Mangels berechtigter Hauptforderung scheidet auch ein Anspruch der Klägerin auf Ausgleich vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten aus.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 709 ZPO.
