Erstattungsfähigkeit von Transportkosten zu Dialysebehandlung durch niedergelassenen Arzt

Veröffentlicht von: Rechtsanwalt und Fachanwalt Dr. Christian Gerd Kotz |am 28. April 2025 |in: Krankenversicherung| Kontakt: Kanzlei Kotz

Stellen Sie sich vor, Sie sind schwer krank und brauchen dringend Transport zu lebensnotwendiger Dialyse oder betreffen Physiotherapie zuhause. Ihre private Krankenversicherung zahlt die Behandlung, aber weigert sich, für die Fahrten oder den Hausbesuch-Zuschlag aufzukommen. Genau das ist einer Patientin passiert – und das Oberlandesgericht Nürnberg gab nun der Versicherung Recht. Ein Urteil, das die Grenzen der Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung neu zieht und viele Versicherte aufhorchen lässt.

Übersicht

Das Wichtigste in Kürze
Der Fall vor Gericht
Die Schlüsselerkenntnisse
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Wichtige Rechtsgrundlagen
Das vorliegende Urteil
- OLG Nürnberg – Az.: 8 U 224/21 – Urteil vom 28.02.2022

Zum vorliegenden Urteil Az.: 8 O 2040/20 | Schlüsselerkenntnis | FAQ | Glossar | Kontakt

Das Wichtigste in Kürze

Gericht: OLG Nürnberg
Datum: 28.02.2022
Aktenzeichen: 8 U 224/21
Verfahrensart: Berufungsverfahren
Rechtsbereiche: Private Krankenversicherung, Versicherungsrecht, Zivilprozessrecht

Beteiligte Parteien:

Kläger: Versicherungsnehmerin, die Kostenerstattung für Transporte zu Dialysen und Hausbesuche von Physiotherapeuten beanspruchte.
Beklagte: Private Krankenversicherung, die die Kostenerstattung ablehnte.

Worum ging es in dem Fall?

Sachverhalt: Eine privat krankenversicherte Person benötigte regelmäßige Transporte zur Dialyse und Physiotherapie-Hausbesuche. Für diese Leistungen entstanden Kosten, deren Erstattung die private Krankenversicherung ablehnte. Das Landgericht gab der Klage statt, wogegen die Versicherung Berufung einlegte.
Kern des Rechtsstreits: Der Kern des Rechtsstreits war, ob die private Krankenversicherung die Kosten für Transporte zu ambulanten Dialysen und für Hausbesuche von Physiotherapeuten nach ihren Tarifbedingungen erstatten muss.

Was wurde entschieden?

Entscheidung: Das Oberlandesgericht hob das Urteil der Vorinstanz auf und wies die Klage vollständig ab. Die Klägerin muss die Kosten des gesamten Rechtsstreits tragen.
Begründung: Das Gericht begründete, dass die Transportkosten zur Dialyse nach den Versicherungsbedingungen nicht erstattungsfähig seien, da es sich weder um eine Operation noch um eine stationäre Behandlung handele. Auch die Kosten für die Hausbesuche des Physiotherapeuten seien nicht von den Tarifbedingungen gedeckt, da diese Kosten nicht unter die relevanten Gebührenordnungen fielen.
Folgen: Die klagende Versicherungsnehmerin erhält die beanspruchten Kosten für Transporte und Hausbesuche nicht erstattet. Zudem muss sie die Verfahrenskosten für beide Gerichtsinstanzen tragen.

Der Fall vor Gericht

OLG Nürnberg Urteil: Keine Kostenerstattung für Dialyse-Transporte und Physio-Hausbesuche in der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Schwache Frau mit Gehstock wird von Fahrer in Transporter zur Dialyse gefahren vor Mehrfamilienhaus, symbolisiert Behandlungskosten. — Private Krankenversicherung verweigert Kosten für Dialyse-Transport und Hausbesuche, trotz medizinischer Notwendigkeit. | Symbolbild: KI-generiertes Bild

Ein aktuelles Urteil des Oberlandesgerichts Nürnberg (Az.: 8 U 224/21) vom 28. Februar 2022 bringt Klarheit in eine häufig diskutierte Frage der privaten Krankenversicherung: Müssen Versicherer die Kosten für notwendige Transporte zu regelmäßigen Dialysebehandlungen und die Zusatzkosten für Hausbesuche von Physiotherapeuten erstatten? Das Gericht entschied hier klar zugunsten der Versicherung und wies die Klage einer Versicherten ab. Für privat Versicherte bedeutet dies, dass sie genau prüfen müssen, welche Leistungen ihr Tarif explizit abdeckt, insbesondere bei Transport- und Nebenkosten.

Streit um Kostenerstattung: Privatversicherte klagt gegen Krankenversicherung wegen Dialysefahrten und Physiotherapie-Hausbesuchen

Im Mittelpunkt des Rechtsstreits stand eine Frau, die seit Juni 1999 privat krankenversichert ist. Sie leidet an einer schweren Niereninsuffizienz, die eine regelmäßige Dialysebehandlung erforderlich macht. Dreimal pro Woche musste sie daher eine spezialisierte Dialysepraxis aufsuchen, die etwa 3,5 Kilometer von ihrer Wohnung entfernt liegt. Aufgrund ihres gesundheitlichen Zustands war sie im relevanten Zeitraum vom 1. Februar 2019 bis zum 29. November 2019 nicht in der Lage, diese Fahrten selbstständig durchzuführen und war auf einen Transport durch ein Personenbeförderungsunternehmen angewiesen. Ihre behandelnde nephrologische Praxis stellte hierfür entsprechende Dauertransportscheine aus.

Für diese notwendigen Fahrten entstanden der Versicherten Kosten in Höhe von insgesamt 4.278,08 Euro. Es ist wichtig zu betonen, dass es hierbei nicht um einen einmaligen Transport im Zusammenhang mit einer Operation ging – wie etwa das Legen des Dialysezugangs, das bereits Jahre zuvor erfolgt war –, sondern um die regelmäßigen, wiederkehrenden Fahrten zu den ambulanten Dialysesitzungen.

Zusätzlich zu den Dialysebehandlungen erhielt die Versicherte im Zeitraum vom 4. Februar 2019 bis zum 11. November 2019 auch physiotherapeutische Behandlungen. Da sie diese nicht in der Praxis wahrnehmen konnte, erfolgten die Behandlungen als Hausbesuche. Die Therapiepraxis stellte ihr dafür nicht nur die Kosten für die Krankengymnastik selbst in Rechnung, sondern auch Zusatzkosten für den Hausbesuch und ein Wegegeld in Höhe von insgesamt 755,50 Euro.

Argumente der Versicherten: Berufung auf Tarifbedingungen und Rettungskosten für Dialyse-Transporte

Die Versicherte forderte von ihrer privaten Krankenversicherung die vollständige Erstattung beider Kostenblöcke. Für die Transportkosten zur Dialyse stützte sie ihre Forderung auf mehrere Argumentationslinien. Zum einen sah sie die Kosten als sogenannte Rettungskosten im Sinne des § 83 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) an. Zum anderen verwies sie auf spezifische Klauseln in ihren Versicherungsbedingungen. Sie argumentierte, dass die Fahrten entweder unter die Regelung für Transporte im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation (Ziffer 1.1 e der Tarifbedingungen) oder unter die Regelung für Transporte zu und von einem Krankenhaus bei stationärer Behandlung (Ziffer 1.2 f der Tarifbedingungen) fallen müssten. Ihrer Ansicht nach würde eine zu enge Auslegung dieser Klauseln das grundlegende Leistungsversprechen der Krankenversicherung aushöhlen und den Versicherungsschutz entwerten.

Bezüglich der Kosten für die Hausbesuche des Physiotherapeuten argumentierte die Versicherte, dass diese untrennbar mit der eigentlichen Heilbehandlung verbunden seien. Die Zusatzkosten für den Hausbesuch und das Wegegeld seien daher als erstattungsfähige Kosten des Heilmittels selbst anzusehen und somit von der Versicherung zu übernehmen.

Position der Krankenversicherung: Transportkosten und Hausbesuche nicht tariflich abgedeckt

Die private Krankenversicherung lehnte die Erstattung der Kosten jedoch ab. Sie vertrat die Auffassung, dass die Transportkosten zur Dialyse keine Kosten der eigentlichen Heilbehandlung seien. Vielmehr handele es sich um Fahrten zu einer ambulanten Behandlung, die nach den vereinbarten Tarifbedingungen nicht erstattungsfähig seien. Die von der Versicherten zitierten Klauseln für ambulante Operationen oder stationäre Krankenhausbehandlungen seien hier nicht anwendbar.

Auch die Kosten für die Hausbesuche des Physiotherapeuten seien nicht gedeckt. Zwar würden die Tarifbedingungen für Heilmittel auf Abschnitt E der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) verweisen, welcher physikalisch-medizinische Leistungen umfasst. Die speziellen Kosten für Hausbesuche und Wegegeld, die in anderen Abschnitten der GOÄ (§§ 8, 9 GOÄ) geregelt sind und sich primär auf ärztliche Tätigkeiten beziehen, seien von diesem Verweis jedoch nicht erfasst.

Das erstinstanzliche Gericht, das Landgericht Nürnberg-Fürth, hatte der Klage der Versicherten noch überwiegend stattgegeben. Es sah insbesondere die Tarifbedingung bezüglich stationärer Behandlungen (Ziffer 1.2 f) im Hinblick auf die Dialyse, die oft als „teilstationär“ beschrieben wird, als unklar an. Gemäß der Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) legte das Landgericht diese Unklarheit zugunsten der Versicherten aus. Ähnlich argumentierte es bei den Hausbesuchskosten: Der Verweis auf Abschnitt E der GOÄ schließe die Erstattung von Wegegeld nach §§ 8, 9 GOÄ nicht explizit aus; auch hier gingen Unklarheiten zulasten der Versicherung. Gegen dieses Urteil legte die Krankenversicherung Berufung ein.

Entscheidung OLG Nürnberg: Berufung der Versicherung erfolgreich – Klage vollständig abgewiesen

Das Oberlandesgericht (OLG) Nürnberg kam zu einem anderen Ergebnis. Es hob das Urteil des Landgerichts vollständig auf und wies die Klage der Versicherten in vollem Umfang ab. Die Konsequenz: Die Versicherte erhält keine Kostenerstattung für die Dialysetransporte und die Physiotherapie-Hausbesuche. Zudem muss sie die gesamten Kosten des Rechtsstreits tragen.

Begründung des OLG: Warum Transportkosten zur Dialyse nicht erstattet werden

Das OLG Nürnberg begründete seine Entscheidung detailliert und legte dabei die Versicherungsbedingungen nach den etablierten Grundsätzen des Bundesgerichtshofs (BGH) aus. Maßgeblich ist demnach, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne spezielle Rechtskenntnisse die Klauseln bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Ein Versicherungsnehmer müsse dabei auch damit rechnen, dass weitreichende Leistungsversprechen durch spezifische Regelungen konkretisiert und auch eingeschränkt werden können.

Dialyse ist keine ambulante Operation: Das Gericht stellte klar, dass die regelmäßigen Dialysebehandlungen nicht als „ambulante Operation“ im Sinne der Tarifbedingung Ziffer 1.1 e) zu werten sind. Eine Operation sei nach allgemeinem Sprachgebrauch und medizinischer Definition ein chirurgischer Eingriff, der die körperliche Integrität verletzt. Bei der Dialyse würden jedoch lediglich Schläuche an einen bereits vorhandenen Zugang angeschlossen und wieder getrennt – dies sei kein chirurgischer Eingriff. Die Betreuung erfolge durch Pflegepersonal, ein Arzt überwache nur. Die Klausel sei daher nicht unklar und die Unklarheitenregel (§ 305c Abs. 2 BGB) nicht anwendbar.

Keine stationäre Behandlung und kein Transport zum Krankenhaus: Auch die Tarifbedingung Ziffer 1.2 f), die Transporte „zum und vom Krankenhaus“ bei stationärer Behandlung abdeckt, greife nicht. Erstens erfolgten die Transporte unstreitig zu einer Dialysepraxis, nicht zu einem Krankenhaus. Eine Auslegung, die auch Fahrten zu einer Praxis einschließt, sei nach dem Verständnis eines Durchschnittsversicherten nicht gerechtfertigt, wenn der Tarif explizit „Krankenhaus“ nennt. Zweitens sei die Dialyse in diesem Fall keine (teil-)stationäre Behandlung. Zwar fehle eine eindeutige Definition in den Bedingungen, aber ein verständiger Versicherungsnehmer unterscheide (teil-)stationär von ambulant vor allem durch Dauer und Ort. (Teil-)Stationär impliziere einen Aufenthalt auf einer Station, eine physische und organisatorische Eingliederung in das Versorgungssystem eines Krankenhauses. Ambulant bedeute hingegen, zur Behandlung zu erscheinen und den Ort danach wieder zu verlassen – genau das tat die Versicherte. Die Dialyse in einer Praxis erfülle diese Kriterien für eine stationäre Behandlung nicht, selbst wenn die Praxis räumlich an ein Krankenhaus angebunden sein sollte. Auch diese Klausel sei somit nicht unklar.

Keine unangemessene Benachteiligung oder Aushöhlung des Vertrags: Das Gericht verneinte auch eine unangemessene Benachteiligung der Versicherten nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB. Der Zweck der privaten Krankenversicherung – die Abdeckung des Krankheitskostenrisikos für medizinisch notwendige Heilbehandlung – sei weiterhin erfüllt, da die Kosten der Dialyse selbst übernommen würden. Transportkosten seien keine Heilbehandlungskosten im engeren Sinne, sondern lediglich Kosten, die die Behandlung ermöglichen. Sie beginnen vor der eigentlichen Behandlung. Die Beschränkung der Erstattung solcher Nebenkosten auf bestimmte Fälle (hier: stationäre Krankenhausbehandlung) sei nicht unüblich und gefährde den Vertragszweck nicht grundsätzlich, auch wenn die Kosten im Einzelfall hoch sein können. Der Versicherten werde lediglich zugemutet, die Kosten für Transporte zu ambulanten Behandlungen außerhalb eines Krankenhauses selbst zu tragen.

Kein Anspruch aus früheren freiwilligen Leistungen oder Treu und Glauben: Sollte die Versicherung in der Vergangenheit ähnliche Kosten freiwillig erstattet haben, begründe dies keinen Rechtsanspruch für die Zukunft, insbesondere wenn diese Leistungen klar als „freiwillig“ deklariert wurden. Sich auf den eindeutigen Vertragsinhalt zu berufen, sei dann nicht treuwidrig (§ 242 BGB).

Keine Rettungskosten nach VVG: Schließlich seien die Transportkosten auch keine Rettungskosten im Sinne der §§ 82, 83 VVG. Rettungskosten dienen dazu, einen Versicherungsfall abzuwenden oder dessen Folgen (Schaden) zu mindern. Die Transportkosten ermöglichten zwar die notwendige Dialyse, sie minderten aber nicht die Kosten der Dialyse selbst oder anderer erstattungspflichtiger Behandlungen.

Begründung des OLG: Keine Erstattung für Hausbesuchskosten des Physiotherapeuten

Auch hinsichtlich der Kosten für die Hausbesuche des Physiotherapeuten verneinte das OLG einen Erstattungsanspruch.

Tarifregelungen für Transportkosten nicht anwendbar: Die Klauseln Ziffer 1.1 e) und 1.2 f) beziehen sich auf den Transport des Versicherten selbst, nicht auf die Fahrtkosten eines Therapeuten zum Versicherten.

Keine Deckung durch GOÄ-Verweis: Die maßgebliche Tarifregelung (Teil II § 5 (1) zu § 4 (1-5) RB/KK 2008) beziehe sich auf erstattungsfähige „Gebühren“ laut Gebührenordnungen. Nach § 4 Abs. 1 GOÄ sind dies Vergütungen für ärztliche Leistungen. Auch das Wegegeld und die Reiseentschädigung nach §§ 8, 9 GOÄ beziehen sich auf ärztliche Tätigkeiten. Die hier geltend gemachten Kosten entstanden jedoch durch einen Physiotherapeuten, nicht durch einen Arzt.

Heilmittelregelung umfasst keine Hausbesuchskosten: Die speziellere Regelung für Heilmittel (Teil II § 5 (3) zu § 4 (3) RB/KK 2008) verweist auf Abschnitt E der GOÄ (Physikalisch-medizinische Leistungen). Die Kosten für Hausbesuche und Wegegeld sind jedoch nicht in Abschnitt E der GOÄ geregelt. Ein Verweis auf die §§ 8, 9 GOÄ findet sich in dieser Heilmittelklausel nicht. Es fehle somit an einer vertraglichen Grundlage für die Erstattung dieser spezifischen Kosten, zumal §§ 8, 9 GOÄ, wie erwähnt, ärztliche Tätigkeiten voraussetzen.

Fazit und Konsequenzen: Versicherte trägt Kosten – Urteil schafft Klarheit bei Auslegung von PKV-Tarifen

Das Urteil des OLG Nürnberg stellt klar, dass privat Versicherte keinen automatischen Anspruch auf Erstattung von Transportkosten zu ambulanten Behandlungen wie der Dialyse haben, selbst wenn diese medizinisch notwendig sind. Entscheidend sind die konkreten Formulierungen im Versicherungstarif. Wenn dieser die Erstattung auf Transporte zum/vom Krankenhaus bei stationärer Behandlung beschränkt, sind Fahrten zu einer Arzt- oder Dialysepraxis nicht abgedeckt. Ebenso sind Zusatzkosten für Hausbesuche von nicht-ärztlichen Therapeuten wie Physiotherapeuten nur dann erstattungsfähig, wenn dies im Tarif explizit vorgesehen ist. Der allgemeine Verweis auf GOÄ-Leistungen reicht hierfür nicht aus, wenn die spezifischen Gebührenpositionen für Hausbesuche nicht von der Verweisungsnorm umfasst sind.

Für Versicherte bedeutet dies, die eigenen Tarifbedingungen genau zu prüfen und im Zweifel vorab bei der Versicherung nachzufragen, welche Kosten übernommen werden. Das Gericht sah die hier geprüften Tarifklauseln als eindeutig und nicht als unangemessen benachteiligend an. Die Klage wurde vollständig abgewiesen, und die Versicherte muss die Kosten des Verfahrens tragen. Da das Gericht die Revision nicht zugelassen hat, ist das Urteil rechtskräftig, sofern keine Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt wird.

Die Schlüsselerkenntnisse

Das OLG Nürnberg entschied, dass private Krankenversicherungen weder Transportkosten zu regelmäßigen Dialysebehandlungen noch Zusatzkosten für Physiotherapie-Hausbesuche erstatten müssen, sofern diese nicht explizit im Versicherungstarif genannt sind. Die wesentliche Erkenntnis ist, dass Transportkosten zu ambulanten Behandlungen keine Heilbehandlungskosten im engeren Sinne darstellen und daher nicht automatisch erstattungsfähig sind, auch wenn sie medizinisch notwendig erscheinen. Privat Versicherte sollten ihre Tarifbedingungen genau prüfen, da nur die dort ausdrücklich genannten Leistungen abgedeckt sind und Gerichte bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen strenge Maßstäbe anlegen.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Was bedeutet es, privat krankenversichert zu sein und inwieweit unterscheidet sich der Leistungsumfang von dem der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere bei Transportkosten zu Behandlungen?

Privat krankenversichert zu sein bedeutet, dass Sie einen eigenen Vertrag über Ihren Krankenversicherungsschutz direkt mit einer privaten Versicherungsgesellschaft abschließen. Dieser Vertrag regelt genau, welche medizinischen Leistungen die Versicherung im Krankheitsfall bezahlt.

Der Hauptunterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liegt darin, dass die Leistungen in der GKV für alle Versicherten weitgehend gesetzlich festgelegt sind (im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V). Man spricht hier vom Solidarprinzip, bei dem die Leistungen unabhängig von den individuellen Beiträgen im Wesentlichen gleich sind.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) hängt der Umfang der Leistungen von Ihrem ganz persönlichen Versicherungsvertrag und dem spezifischen Tarif ab, den Sie gewählt haben. Es gibt eine große Vielfalt an Tarifen, die sich erheblich unterscheiden können. Manche Tarife bieten sehr umfangreiche Leistungen, andere sind grundlegender gestaltet.

Leistungsumfang in der PKV im Vergleich zur GKV

Während die GKV einen Katalog von „ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen“ Leistungen bietet, die für alle Versicherten gelten, können Sie in der PKV durch die Wahl Ihres Tarifs bestimmen, welche Leistungen genau versichert sind. Das kann zum Beispiel die Behandlung durch Chefärzte, Unterbringung im Einzelzimmer im Krankenhaus oder die Erstattung von Kosten für Heilpraktikerleistungen umfassen, wenn dies im Tarif vereinbart ist.

Beispiel: Transportkosten zu Behandlungen

Bei den Transportkosten zu Behandlungen, wie zum Beispiel Fahrten mit dem Taxi oder Krankentransportwagen zum Arzt oder ins Krankenhaus, zeigt sich der Unterschied deutlich:

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Erstattung von Transportkosten gesetzlich geregelt. Sie ist in der Regel nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich, beispielsweise bei medizinischer Notwendigkeit oder wenn bestimmte Behandlungen ambulant durchgeführt werden, obwohl sie sonst stationär wären. Oft ist eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse nötig, und es kann ein Eigenanteil anfallen.
In der privaten Krankenversicherung hängt die Erstattung von Transportkosten allein davon ab, was in Ihrem spezifischen Versicherungsvertrag und Ihrem gewählten Tarif vereinbart wurde. Es gibt keine einheitliche gesetzliche Regelung für alle Privatversicherten. Ihr Vertrag kann die Kosten vollständig, teilweise oder gar nicht abdecken. Die Bedingungen für eine Erstattung (z.B. Art des Transports, medizinische Notwendigkeit, Entfernung) sind ebenfalls im Vertrag festgelegt.

Es ist daher für privat Krankenversicherte sehr wichtig, die Bedingungen des eigenen Versicherungsvertrages und des gewählten Tarifs genau zu kennen, um zu wissen, welche Leistungen abgedeckt sind und welche nicht. Dies gilt nicht nur für Transportkosten, sondern für alle medizinischen Leistungen.

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Welche Klauseln in privaten Krankenversicherungsverträgen sind relevant für die Erstattung von Transportkosten zu ambulanten Behandlungen wie Dialyse, und wie werden diese Klauseln üblicherweise interpretiert?

In privaten Krankenversicherungsverträgen gibt es oft spezifische Abschnitte, die sich mit der Übernahme von Transportkosten oder Krankenfahrten befassen. Die Relevanz dieser Klauseln für die Erstattung von Fahrten zu ambulanten Behandlungen wie Dialyse hängt stark vom genauen Wortlaut und dem Umfang der jeweiligen Bedingungen ab.

Viele Versicherungsverträge sehen typischerweise die Erstattung von Transportkosten vor, wenn die Fahrt im Zusammenhang mit einem stationären Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation steht. Solche Klauseln regeln oft, unter welchen Bedingungen beispielsweise die Kosten für einen Krankenwagen, ein Taxi oder auch Fahrtkosten bei Nutzung des eigenen PKW übernommen werden, wenn die Fahrt zu oder von einem Krankenhaus oder einer Praxis für eine Operation erfolgt.

Für regelmäßige ambulante Behandlungen wie die Dialyse, die keine Operation im herkömmlichen Sinn ist und typischerweise nicht im Rahmen eines stationären Aufenthalts erfolgt, greifen diese spezifischen Klauseln oft nicht direkt. Die Versicherung argumentiert dann häufig, dass die vertraglich genannten Voraussetzungen (stationär oder Operation) für die Kostenerstattung nicht erfüllt sind.

Wie werden diese Klauseln interpretiert?

Versicherungen legen die Bedingungen oft sehr eng nach ihrem Wortlaut aus. Steht dort, dass nur Fahrten zu stationären Behandlungen oder Operationen erstattet werden, lehnen sie die Kostenübernahme für Fahrten zur regelmäßigen ambulanten Dialyse oft ab.

Gerichte, die über solche Streitigkeiten entscheiden, prüfen jedoch, ob die Bedingungen klar und verständlich sind und den Versicherten nicht unangemessen benachteiligen. Sie versuchen herauszufinden, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne juristische Vorkenntnisse die Klausel verstehen würde. Dabei kann auch eine Rolle spielen, ob der Transport medizinisch notwendig ist, weil der Gesundheitszustand des Versicherten die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder eines normalen PKWs unmöglich macht.

Medizinische Notwendigkeit und Zweck der Fahrt

Ein wichtiger Punkt ist die medizinische Notwendigkeit des Transports selbst. War es aus medizinischer Sicht unumgänglich, ein spezielles Fahrzeug (wie ein Taxi oder Mietwagen mit Rollstuhltransport) zu nutzen, um überhaupt zur Behandlung zu gelangen?

Auch wenn die Fahrt nicht direkt unter die Klauseln für stationäre Aufenthalte oder Operationen fällt, kann in Einzelfällen argumentiert werden, dass die Fahrt unumgänglich ist, um eine versicherte und medizinisch notwendige Behandlung überhaupt in Anspruch nehmen zu können, besonders wenn es sich um eine lebensnotwendige Behandlung wie Dialyse handelt. Hierbei geht es um den Zweck der Fahrt im Lichte der medizinischen Gesamtsituation und der Tatsache, dass die Dialyse selbst eine versicherte Leistung darstellt.

Letztlich kommt es immer auf den individuellen Vertrag und die konkreten Umstände des Einzelfalls an, wie eine Klausel im Streitfall von einem Gericht interpretiert würde. Die strikte Auslegung durch die Versicherung aufgrund des Wortlauts ist die eine Seite, die Auslegung durch die Gerichte unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit und des Zwecks der Fahrt kann eine andere sein.

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Was sind Rettungskosten im Sinne des § 83 VVG und unter welchen Voraussetzungen können Transportkosten zu Dialysebehandlungen als solche geltend gemacht werden?

Rettungskosten sind Ausgaben, die Ihnen entstehen, wenn Sie notwendige Maßnahmen ergreifen, um eine unmittelbare Gefahr für Leben oder Gesundheit abzuwenden oder bereits eingetretene Schäden zu mindern. Stellen Sie sich vor, etwas Unvorhergesehenes passiert, das sofortiges Handeln erfordert, um Schlimmeres zu verhindern. Die Versicherung soll einen Teil der Kosten für dieses sofortige Handeln übernehmen.

Der Gesetzgeber beschreibt in § 83 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) diese Rettungskosten. Wichtig ist hierbei, dass die Maßnahmen den Umständen nach geboten waren, auch wenn sie vielleicht nicht den gewünschten Erfolg hatten. Es geht also darum, dass Sie in einer gefährlichen Situation vernünftig gehandelt haben, um Schaden abzuwenden.

Hürden bei Transportkosten für Dialyse als Rettungskosten

Transportkosten für regelmäßige Behandlungen wie Dialyse fallen grundsätzlich nicht unter die Definition der Rettungskosten im Sinne von § 83 VVG. Hier sind die Gründe und Hürden:

Fehlende Unmittelbarkeit der Gefahr: Rettungskosten decken Maßnahmen ab, die eine unmittelbare Gefahr abwenden sollen. Eine Dialysebehandlung ist zwar medizinisch notwendig und lebenswichtig für Patienten mit Nierenerkrankungen, aber die Notwendigkeit des Transports zur regelmäßigen, geplanten Behandlung wird rechtlich in der Regel nicht als Maßnahme zur Abwendung einer unmittelbaren Lebensgefahr oder schwerwiegender Gesundheitsschäden zum Zeitpunkt des Transports selbst angesehen.
Keine akute, unvorhergesehene Situation: Rettungskosten entstehen typischerweise in akuten, unvorhergesehenen Notfällen, bei denen schnell gehandelt werden muss, um eine Verschlechterung des Zustands zu verhindern. Die regelmäßige Fahrt zur Dialyse ist hingegen Teil einer langfristigen, geplanten Therapie.
Der Transport als solcher ist nicht die „Rettungsmaßnahme“: Die eigentliche lebensrettende oder schadensmindernde Maßnahme ist die Dialysebehandlung selbst. Der Transport dorthin ist nur die notwendige logistische Voraussetzung für die Durchführung einer chronisch indizierten (angezeigten) Behandlung, nicht die Maßnahme zur Abwendung einer akuten Gefahr während der Fahrt.

Für eine Anerkennung als Rettungskosten müssten Sie nachweisen, dass der konkrete Transport eine unmittelbare, in diesem Moment bestehende akute Gefahr abgewendet hat, vergleichbar mit einem Notfalltransport ins Krankenhaus. Eine solche akute Gefahr liegt bei einer regelmäßig geplanten Dialysefahrt in der Regel nicht vor.

Daher ist es sehr schwierig, die Kosten für den Transport zu einer routinemäßigen Dialysebehandlung als Rettungskosten nach § 83 VVG geltend zu machen. Die Rechtsprechung betrachtet solche Fahrten üblicherweise nicht als Maßnahmen zur Abwendung einer unmittelbaren Gefahr in diesem Sinne.

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Wie werden Zusatzkosten für Hausbesuche von Therapeuten (z.B. Physiotherapeuten) in der privaten Krankenversicherung behandelt und unter welchen Bedingungen sind diese erstattungsfähig?

Die Erstattung von Zusatzkosten für Hausbesuche von Therapeuten in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist nicht automatisch geregelt und hängt stark von Ihrem individuellen Versicherungstarif und den Vertragsbedingungen ab. Solche Zusatzkosten umfassen in der Regel den eigentlichen Hausbesuchszuschlag und das Wegegeld für die Anfahrt des Therapeuten.

Für die Erstattung dieser Kosten sind in der Regel zwei zentrale Punkte entscheidend:

Medizinische Notwendigkeit des Hausbesuchs

Zunächst muss der Hausbesuch selbst medizinisch notwendig sein. Das bedeutet, dass Ihr behandelnder Arzt auf der Verordnung (dem Rezept) ausdrücklich bescheinigen muss, dass Sie aus medizinischen Gründen nicht in der Lage sind, die Therapiepraxis aufzusuchen. Ohne diese ärztliche Begründung auf der Verordnung wird die Versicherung die Zusatzkosten für den Hausbesuch in aller Regel nicht übernehmen. Die medizinische Notwendigkeit bezieht sich auf Ihren Gesundheitszustand und die dadurch bedingte Unfähigkeit, die Praxis zu erreichen.

Regelungen im Versicherungstarif

Auch wenn der Hausbesuch medizinisch notwendig ist, bedeutet das nicht automatisch, dass Ihre private Krankenversicherung die Zusatzkosten (Zuschlag und Wegegeld) vollständig oder überhaupt erstattet. Hier kommt es maßgeblich darauf an, was Ihr konkreter Versicherungstarif vorsieht.

Einige Tarife schließen die Erstattung von Hausbesuchszuschlägen und Wegegeldern ganz oder teilweise aus.
Andere Tarife begrenzen die Erstattung möglicherweise auf bestimmte Höchstbeträge pro Besuch oder pro Jahr.
Wieder andere Tarife orientieren sich bei der Erstattung an den Sätzen offizieller Gebührenordnungen oder legen eigene Pauschalen fest.

Ihr Versicherungstarif legt also fest, welche zusätzlichen Kosten für den Hausbesuch (über die Kosten der Therapie selbst hinaus) unter welchen Voraussetzungen übernommen werden. Die Tatsache, dass der Hausbesuch medizinisch notwendig ist, begründet zwar die Notwendigkeit der Behandlung an diesem Ort, aber nicht zwingend die Pflicht der Versicherung zur Übernahme aller damit verbundenen Mehrkosten, wenn der Tarif dies einschränkt oder ausschließt.

Für Sie ist daher wichtig, die Leistungsbeschreibung Ihres Versicherungstarifs genau zu prüfen. Dort finden Sie Informationen darüber, ob und in welchem Umfang Zusatzkosten für ärztlich verordnete Hausbesuche erstattungsfähig sind. Die Entscheidung der Versicherung hängt letztlich davon ab, ob die Voraussetzungen – sowohl die medizinische Notwendigkeit als auch die tarifliche Abdeckung der Zusatzkosten – erfüllt sind.

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Welche Möglichkeiten haben privat Krankenversicherte, wenn ihre Versicherung die Erstattung von Transportkosten oder Hausbesuchen ablehnt, und welche Fristen sind dabei zu beachten?

Wenn Ihre private Krankenversicherung die Übernahme von Kosten für Transport oder Hausbesuche ablehnt, erhalten Sie in der Regel ein schriftliches Schreiben, in dem die Gründe für die Ablehnung genannt werden. Dieses Schreiben ist sehr wichtig, denn es enthält Informationen über Ihre weiteren Handlungsmöglichkeiten und die dafür geltenden Fristen.

Was tun nach einer Ablehnung?

Ein zentraler Schritt, um eine Ablehnung anzufechten, ist der Widerspruch. Ein Widerspruch ist eine formelle Erklärung, dass Sie mit der Entscheidung der Versicherung nicht einverstanden sind. Sie müssen den Widerspruch schriftlich einreichen und darin begründen, warum Sie die Ablehnung für falsch halten. Das kann zum Beispiel sein, weil Ihrer Meinung nach eine medizinische Notwendigkeit vorlag oder der Transport bzw. Hausbesuch vertraglich versichert ist.

Für diesen Widerspruch gibt es eine wichtige Frist. Diese Frist ist üblicherweise im Ablehnungsschreiben selbst genannt, oft beträgt sie einen Monat ab Erhalt des Schreibens. Es ist äußerst wichtig, diese Frist genau einzuhalten, da Ihr Recht, die Ablehnung später noch anzufechten, andernfalls verloren gehen kann.

Weitere Schritte und alternative Wege

Wenn Ihr Widerspruch von der Versicherung ebenfalls abgelehnt wird oder die Versicherung nicht innerhalb einer angemessenen Zeit darauf reagiert, stehen Ihnen weitere Wege offen. Eine Möglichkeit ist die Klage vor einem Zivilgericht. Dabei wird Ihre Forderung gerichtlich geprüft. Eine Klage ist ein formeller juristischer Prozess und folgt bestimmten Regeln und Fristen.

Eine alternative oder ergänzende Möglichkeit kann die außergerichtliche Streitschlichtung sein. In der privaten Krankenversicherung gibt es zum Beispiel den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung. Dies ist eine neutrale Stelle, die bei Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungen vermitteln kann. Dieses Verfahren ist oft kostenlos und kann helfen, eine Lösung ohne gerichtliche Auseinandersetzung zu finden, ist aber meist freiwillig und nicht in jedem Fall bindend.

Bei all diesen Schritten, vom Widerspruch über die Klage bis hin zur Streitschlichtung, spielen Fristen eine entscheidende Rolle. Jede Mitteilung der Versicherung oder eines Gerichts kann neue Fristen auslösen, deren Einhaltung für die Wahrung Ihrer Rechte unerlässlich ist. Es ist daher ratsam, alle erhaltenen Schreiben sorgfältig zu prüfen und die darin genannten Fristen genau zu beachten.

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Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung darstellt und ersetzen kann. Alle Angaben im gesamten Artikel sind ohne Gewähr. Haben Sie einen ähnlichen Fall und konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – Fragen Sie unverbindlich unsere Ersteinschätzung an.

Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt

Unklarheitenregel (§ 305c Abs. 2 BGB)

Die Unklarheitenregel ist eine Vorschrift im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), die beim Auslegen von Vertragsbedingungen angewendet wird, die für den Kunden vorformuliert sind, also typischen Verbraucherverträgen wie Versicherungsverträgen. Sie besagt, dass bei Mehrdeutigkeiten oder Unklarheiten in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) diese zu Lasten des Verwenders ausgelegt werden müssen. Das bedeutet, unklare Formulierungen kommen zugunsten des Vertragspartners, hier des Versicherten, zum Tragen.

Im vorliegenden Fall wurde diese Regel vom Landgericht noch zugunsten der Versicherten angewandt, um unklare Klauseln im Tarif zugunsten der Erstattung auszulegen. Das Oberlandesgericht hingegen sah die Klauseln als klar an und lehnte die Anwendung dieser Regel ab.

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Rettungskosten (§ 83 Versicherungsvertragsgesetz, VVG)

Rettungskosten sind nach § 83 VVG die Kosten, die entstehen, wenn jemand in einer gefährlichen Lage angemessene Maßnahmen ergreift, um eine unmittelbare Gefahr für Leben oder Gesundheit von sich oder anderen abzuwenden oder Schäden zu mindern. Voraussetzung ist, dass die Maßnahmen in der konkreten Situation sinnvoll und notwendig waren, auch wenn kein Erfolg erzielt wurde.

Im Fall der Dialysetransporte ist zu beachten, dass regelmäßige Fahrten zu geplanten, nicht-akuten Behandlungen keine unmittelbare Gefahr abwenden. Daher sind Transportkosten zu Dialysebehandlungen üblicherweise keine Rettungskosten im Sinne des VVG und nicht erstattungsfähig.

Beispiel: Die Kosten eines Krankenwagenrufs nach einem Herzinfarkt sind Rettungskosten, die Kosten für eine geplante Fahrt zum regelmäßigen Dialyse-Termin nicht.

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Stationäre und ambulante Behandlung

Eine stationäre Behandlung liegt vor, wenn ein Patient für eine medizinische Behandlung in einem Krankenhaus aufgenommen wird und dort mindestens eine Nacht verbringt. Ambulant bedeutet, dass die Behandlung ohne Übernachtung erfolgt, typischerweise in einer Arztpraxis oder Ambulanz, und der Patient die Einrichtung danach wieder verlässt.

Die Abgrenzung ist entscheidend, weil private Krankenversicherungen oft Transportkosten nur im Zusammenhang mit stationären Krankenhausaufenthalten erstatten. Im vorliegenden Fall wurden Dialysen ambulant in einer Praxis durchgeführt, weshalb die Transportkosten nicht unter die Erstattung für stationäre Behandlungen fallen.

Beispiel: Eine Operation mit anschließendem Krankenhausaufenthalt ist stationär; eine Kontrolluntersuchung oder Dialyse während des Tages in der Praxis ist ambulant.

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Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und ihre Abschnitte (§§ 8, 9 und Abschnitt E GOÄ)

Die GOÄ regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen in der privaten Krankenversicherung in Deutschland. § 8 und § 9 GOÄ enthalten Regelungen zu Wegegeld und Reiseentschädigungen für den Arzt, die bei Hausbesuchen anfallen können. Abschnitt E der GOÄ umfasst physikalisch-medizinische Leistungen, zu denen auch physiotherapeutische Anwendungen zählen können, soweit diese durch Ärzte erbracht werden.

Im konkreten Fall führt der Verweis auf Abschnitt E nicht automatisch dazu, dass Hausbesuchszuschläge und Wegegeld für Physiotherapeuten erstattungsfähig sind, da §§ 8 und 9 GOÄ speziell ärztliche Tätigkeiten adressieren. Die Physiotherapeuten sind keine Ärzte, weshalb die daraus resultierenden Zusatzkosten für deren Hausbesuche oft nicht vom Tarif gedeckt sind.

Beispiel: Ein Arzt berechnet Wegegeld für Hausbesuche, ein Physiotherapeut berechnet hierfür separat Zuschläge, die nicht automatisch von der PKV erstattet werden.

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Durchschnittlicher Versicherungsnehmer (Auslegungsmaßstab von Versicherungsverträgen)

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer ist ein hypothetischer, verständiger Vertragspartner ohne spezielle juristische oder medizinische Kenntnisse, der beim Verstehen und Auslegen von Versicherungsbedingungen maßgeblich ist. Gerichte prüfen, wie diese Person die Vertragsklauseln unter Berücksichtigung des gesamten Vertragstexts und des Sinnzusammenhangs versteht.

Im vorliegenden Fall war entscheidend, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer den Begriff „Krankenhaus“ in den Tarifklauseln nicht so weit auslegt, dass er auch eine Dialysepraxis umfasst, und dass Dialysebehandlungen nicht unter „ambulante Operationen“ fallen.

Beispiel: Wenn eine Klausel nur „Krankenhaus“ sagt, würde ein durchschnittlicher Versicherter nicht automatisch an eine Arztpraxis oder andere Behandlungseinrichtungen denken.

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Wichtige Rechtsgrundlagen

Versicherungsvertragsgesetz (VVG) §§ 82, 83: Diese Vorschriften regeln die Übernahme von Rettungskosten, also Aufwendungen zur Abwendung oder Minderung eines Versicherungsfalls. Rettungskosten sind nur erstattungsfähig, wenn sie unmittelbar dazu dienen, den Schaden zu verhindern oder zu reduzieren. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die Transportkosten zur Dialyse wurden vom OLG nicht als Rettungskosten eingestuft, da sie lediglich die Durchführung der Behandlung ermöglichen, aber nicht die Kosten oder Folgen der Dialyse selbst mindern.
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 305c Abs. 2: Diese sogenannte Unklarheitenregel besagt, dass bei mehrdeutigen Vertragsklauseln zugunsten des Vertragspartners auszulegen ist, der diese nicht gestellt hat (meist der Verbraucher). | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG hat diese Regel auf die Tarifklauseln geprüft, sah jedoch keine unklare Formulierung, sodass keine zugunsten der Versicherten abweichende Auslegung erfolgen durfte.
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 307 Abs. 2 Nr. 2: Diese Vorschrift schützt vor unangemessenen Benachteiligungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die wesentliche Vertragspflichten unangemessen einschränken. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG verneinte eine unangemessene Benachteiligung, da die Tarifbeschränkung auf Transportkosten nur bei stationärer Krankenhausbehandlung den Kern des Versicherungsschutzes nicht aushöhlt.
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) §§ 4, 8, 9 sowie Abschnitt E: § 4 regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen; §§ 8 und 9 betreffen Wegegeld und Reiseentschädigungen nur für Ärzte, Abschnitt E umfasst physikalisch-medizinische Heilmittel. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die Zusatzkosten für Hausbesuche und Wegegeld des Physiotherapeuten sind keine ärztlichen Leistungen nach GOÄ und daher nach Tarifverweis nicht erstattungsfähig.
Rechtsprechung zur Auslegung von Versicherungsbedingungen (u.a. BGH-Rechtsprechung): Maßgeblich ist die verständige Interpretation aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, wobei spezifische Tarifbeschränkungen zulässig sind. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG folgte dieser Linie und entschied, dass die Begrifflichkeiten „ambulante Operation“ und „stationäre Krankenhausbehandlung“ klar vom durchschnittlichen Versicherungsnehmer verstanden werden können und die Dialyse sowie Dialysetransporte nicht darunterfallen.
Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Allgemeine Regelungen: Vertragliche Pflichtleistungen ergeben sich aus dem Tarif und sind strikt zu beachten; freiwillige Leistungen begründen keine Rechtsansprüche. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Frühere freiwillige Erstattungen seitens der Versicherung begründen keinen fortlaufenden Erstattungsanspruch, was das OLG zur Abweisung der Klage heranzog.

Das vorliegende Urteil

OLG Nürnberg – Az.: 8 U 224/21 – Urteil vom 28.02.2022

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1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Endurteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth vom 17. Dezember 2020, Az. 8 O 2040/20, aufgehoben und die Klage abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Beschluss

Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 5.033,58 € festgesetzt.

Gründe

Der Rechtsstreit betrifft seitens der Klägerin geltend gemachte Kostenerstattungsansprüche im Zusammenhang mit einer mit der Beklagten vereinbarten Krankenversicherung.

Die schwer erkrankte Klägerin ist seit dem 1. Juni 1999 unter der Versicherungsnummer … privat bei der Beklagten krankenversichert.

Ziffer 1.1 e) der zwischen den Parteien vereinbarten Tarifbedingungen … lautet: „Erstattungsfähig sind bei ambulanter Heilbehandlung … Aufwendungen für medizinisch notwendigen Transport im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ambulanten Operation …“.

Ziffer 1.2. f) dieser Tarifbedingungen lautet: „Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung … Aufwendungen für medizinisch notwendigen Transport zum und vom Krankenhaus …“.

Im vertraglich vereinbarten Teil II § 5 zu § 4 (3) RB/KK 2008 ist Folgendes geregelt: „Als Heilmittel gelten die im Gebührenverzeichnis der geltenden Gebührenordnung für Ärzte unter Abschnitt E Physikalisch-medizinische Leistungen aufgeführten Leistungen …“ (wegen des Inhalts der vereinbarten Tarifbedingungen und der in den Vertrag einbezogenen Versicherungsbedingungen wird im Übrigen auf die Anlagen K 1 bis K 3 Bezug genommen).

Wegen ihrer Niereninsuffizienz wird die Klägerin dreimal wöchentlich in einer etwa 3,5 km von ihrem Wohnort entfernten Dialysepraxis behandelt (auf die Bescheinigung der nephrologischen Gemeinschaftspraxis vom 20. Mai 2019, Anlage K 5, wird insoweit Bezug genommen). Aufgrund ihres Gesundheitszustands musste die Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum (1. Februar 2019 bis 29. November 2019) zur Dialysebehandlung transportiert werden; die nephrologische Behandlungspraxis stellte ihr für die Tage, an denen sie dort dialysiert wurde, Dauertransportscheine aus (Anlagen K 7.1, K 9, K 11, K 13, K 15, K 17, K 20, K 22). Die Klägerin wurde zu den Dialyseterminen durch die Personenbeförderung … gefahren; für den streitgegenständlichen Zeitraum wurde der Klägerin für die jeweiligen Fahrten ein Betrag in Höhe von 4.278,08 € in Rechnung gestellt (Anlagen K 8, K 10, K 12, K 14, K 16, K 19, K 21, K 23).

Die Klägerin erhielt zudem im Zeitraum vom 4. Februar 2019 bis zum 11. November 2019 zu Hause physiotherapeutische Behandlungen; hierauf bezogen stellte die Therapiepraxis … der Klägerin neben den nicht entscheidungserheblichen Kosten für die jeweilige Krankengymnastik auch weitere Kosten für den jeweiligen Hausbesuch und ein jeweiliges Wegegeld in Höhe von insgesamt 755,50 € in Rechnung (Anlagen K 28 ff.).

Die Klägerin hat in der ersten Instanz insbesondere die Auffassung vertreten, die Transportkosten zur Dialyse seien gem. § 83 VVG als sogenannte Rettungskosten zu erstatten. Eine Erstattungspflicht ergebe sich aus den Nrn. 1.1 e) und 1.2 f) der vereinbarten Tarifbedingungen … Ein anderes Vertragsverständnis würde das vertragliche Leistungsversprechen aushöhlen. Bei den Kosten für die Hausbesuche des Physiotherapeuten handle es sich um erstattungsfähige Kosten des Heilmittels.

Die Klägerin hat in der ersten Instanz beantragt:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.033,58 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz aus 3.026,68 € seit 1.09.2019 und aus weiteren 2.007,30 € seit Zustellung der Klageschrift zu bezahlen.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin weitere 431,64 € nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit Klagezustellung zu bezahlen.

Die Beklagte hat in der ersten Instanz beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat in der ersten Instanz die Auffassung vertreten, bei den gegenständlichen Transportkosten handle es sich nicht um Kosten der Heilbehandlung. Die Fahrten hätten zudem ambulante Behandlungen betroffen und seien daher nach den vertraglichen Tarifbedingungen nicht erstattungsfähig. Soweit die Kosten der Hausbesuche betroffen seien, sei in den vereinbarten Tarifbedingungen lediglich auf den Abschnitt der GOÄ Bezug genommen worden, der sich mit physikalisch-medizinischen Behandlungen befasse; die Kosten der Hausbesuche seien von dieser Bezugnahme nicht erfasst.

Im Übrigen wird wegen des unstreitigen Sachverhalts und des erstinstanzlichen Parteivorbringens auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen.

Das Landgericht hat der Klage im Wesentlichen stattgegeben. Hinsichtlich der geltend gemachten Transportkosten zu den Dialysebehandlungen hat das Landgericht die Auffassung vertreten, die auf eine „stationäre Heilbehandlung“ bezogenen Versicherungsbedingungen seien, zumal die streitgegenständlichen Dialysebehandlungen einen teilstationären Charakter aufwiesen, unklar gewesen; Unklarheiten gingen indes zu Lasten des Verwenders der Bedingungen. Soweit die Kosten der Hausbesuche betroffen sind, hat das Landgericht darauf abgestellt, dass der Verweis auf den Abschnitt E der GOÄ in den Versicherungsbedingungen nicht bedeute, dass hiermit die in §§ 8, 9 GOÄ geregelten Erstattungen (Wegegeld; Reiseentschädigung) ausgeschlossen werden sollten. Auch insoweit gingen Unklarheiten zu Lasten der Beklagten.

Das Endurteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth vom 17. Dezember 2020 ist der Beklagten am 23. Dezember 2020 zugestellt worden. Hiergegen hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 21. Januar 2021, eingegangen beim Oberlandesgericht Nürnberg am selben Tag, Berufung eingelegt und diese mit am 6. April 2021 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz begründet.

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung im vollen Umfang gegen das angegriffene Endurteil und stützt sich hierbei im Wesentlichen auf die Ausführungen, die sie in der ersten Instanz vorgetragen hat und vertieft insoweit ihre Argumentation. Die Klägerin verteidigt das erstinstanzliche Endurteil und vertieft insoweit ihre erstinstanzlichen Ausführungen.

Die Beklagte beantragt in der zweiten Instanz:

Das Urteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth vom 17. Dezember 2020, zugestellt am 23. Dezember 2020, Az. 8 O 2040/20, wird aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin beantragt in der zweiten Instanz: Die Berufung wird zurückgewiesen.

Im Übrigen wird auf die schriftsätzlichen Ausführungen der Parteien im Berufungsrechtszug Bezug genommen.

Der Senat hat in der öffentlichen Sitzung vom 7. Februar 2022 die Klägerin informatorisch angehört (wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll vom 7. Februar 2022 Bezug genommen).

Die zulässige Berufung (vgl. I.) ist begründet (vgl. II.). Das angegriffene Endurteil ist daher aufzuheben und die Klage abzuweisen. Im Rahmen der kurzen Begründung ist für die Abänderung der angefochtenen Entscheidung (vgl. § 540 Abs. 1 Nr. 2 ZPO) Folgendes von Bedeutung:

Die Berufung ist zulässig, insbesondere ist sie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 517, § 519 ZPO); die Beklagte hat die Berufung innerhalb der verlängerten Berufungsbegründungsfrist begründet (§ 520 ZPO).

II.

Die Berufung ist im vollen Umfang begründet. Die angegriffene Entscheidung beruht auf einer Rechtsverletzung (§ 513 ZPO). Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Transportkosten (vgl. II. 1.) und der Kosten der Hausbesuche (vgl. II. 2.) nicht zu.

1. Die Klägerin kann den von ihr geltend gemachten Anspruch auf Erstattung ihrer die Dialysebehandlungen betreffenden Transportkosten nicht auf Ziffer 1.1. e) oder auf Ziffer 1.2 f) der vereinbarten Tarifbedingungen … stützen. Bei den durch den jeweiligen Transport veranlassten Kosten handelt es sich auch nicht um Rettungskosten im Sinne der §§ 82, 83 VVG.

Im Einzelnen:

a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (vgl. BGH, Urteil vom 31. März 2021 – IV ZR 221/19, juris Rn. 26; BGH, Urteil vom 29. März 2017 – IV ZR 533/15, juris Rn. 12). Es ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung auch geklärt, dass der Versicherte gerade in Anbetracht eines mit dem Hauptleistungsversprechen weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, davon ausgehen wird, dass dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. BGH, Beschluss vom 06. März 2019 – IV ZR 108/18, juris Rn. 19).

b) Auf der Grundlage einer hieran gemessenen Auslegung der relevanten Tarifbedingungen kann die Klägerin als verständige Versicherungsnehmerin die im streitgegenständlichen Zeitraum vorgenommenen Dialysebehandlungen nicht als „ambulante Operationen“ im Sinne der Ziffer 1.1. e) der Tarifbedingungen … und auch nicht als „stationäre Heilbehandlung“ im Sinne der Ziffer 1.2 f) der genannten Tarifbedingungen verstehen.

aa) Gemäß Ziffer 1.1 e) der zwischen den Parteien vereinbarten Tarifbedingungen … sind bei ambulanter Heilbehandlung Aufwendungen für einen „medizinisch notwendigen Transport im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ambulanten Operation“ erstattungsfähig. Die vorliegenden Dialysebehandlungen werden hiervon aber nicht erfasst, da diese nicht operativ durchgeführt werden. Der jeweilige Transport der Klägerin zur Gemeinschaftspraxis steht daher auch nicht in einem unmittelbaren Zusammenhang mit einer ambulanten Operation.

(1) Soweit im Vorfeld der streitgegenständlichen Dialysebehandlungen bei der Klägerin zu deren Durchführung einmalig ein Zugang gelegt werden musste, handelte es sich um einen operativen Eingriff. Diese Operation wurde jedoch ausweislich der hierauf bezogenen Angaben der Klägerin bei ihrer informatorischen Anhörung im Termin vom 7. Februar 2022 bereits im Jahr 2017 oder 2018 durchgeführt. Die Transporte, für welche die Klägerin im vorliegenden Verfahren eine Kostenerstattung beansprucht, betrafen daher nicht diese ärztliche Maßnahme.

(2) Die Dialysebehandlungen der Klägerin sind keine Operationen im Sinne der vertraglichen Regelung.

Die Klägerin hat bei ihrer informatorischen Anhörung in Übereinstimmung mit dem Verständnis des Senats vom Ablauf einer Blutwäsche mittels eines Dialysegeräts nachvollziehbar geschildert, dass hierfür lediglich die aus dem bereits gelegten Dialysezugang ragenden Schläuche mit denen des Dialysegeräts verbunden würden und dass die Schläuche nach der Beendigung der Blutwäsche wieder voneinander getrennt würden. Den Angaben der Klägerin kann ohne Weiteres entnommen werden, dass die technische Betreuung des Dialysevorgangs von einer anwesenden Krankenschwester durchgeführt wird und dass bezogen auf die Blutwäsche kein ärztlicher, die körperliche Integrität der Klägerin betreffender Eingriff vorgenommen wird. Ein Arzt ist nach den Ausführungen der Klägerin im Rahmen der Dialyse nur insoweit tätig, als er den Zustand der Patientin und des Dialysegeräts „ein Mal am Abend“ kontrolliere.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird sich unter Berücksichtigung der konkreten (hier: Dialyse-) Behandlung bei der Klärung des maßgeblichen Verständnisses der Tarifregelung an deren Wortlaut und an dem hierauf bezogenen allgemeinen Sprachgebrauch orientieren. Eine Operation ist nach allgemeinem Sprachgebrauch ein chirurgischer Eingriff in den Organismus (vgl. Duden, abgerufen am 7.02.2022 unter https://www.duden.de/rechtschreibung/Operation; ähnlich Pschyrembel Online, abgerufen am 7.02.2022 unter https://www.pschyrembel.de/Operation/ K0FQK/doc/: „Zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken durchgeführter chirurgischer Eingriff in den lebenden menschlichen Organismus und damit in die körperliche Integrität“; vgl. BGH, Urteil vom 20. November 2019 – IV ZR 159/18, juris Rn. 10 sowie BGH, Urteil vom 04. April 2018 – IV ZR 104/17, juris Rn. 10, jeweils zur Relevanz des Dudens bei der Ermittlung des allgemeinen Sprachgebrauchs). Für einen durchschnittlichen und verständigen Versicherungsnehmer erschließt es sich daher ohne Weiteres, dass eine Operation als chirurgischer Eingriff nur durch einen Arzt vorgenommen werden kann. Der insoweit tätige Operateur ist nach dem für das Verständnis der Regelung maßgeblichen allgemeinen Sprachgebrauch ein „Arzt, der eine Operation durchführt“ (vgl. Duden, abgerufen am 7.02.2022 unter https://www.duden.de/rechtschreibung/Operateur). Der behandelnde Arzt ist aber – entsprechend den Angaben der Klägerin zum Ablauf der jeweiligen Blutwäsche – bei der Dialyse nicht chirurgisch als in den Körper eingreifender Operateur tätig, sondern er übernimmt lediglich – und dies auch nur punktuell – die Überprüfung des Dialysegeräts und der Befindlichkeit der Patientin.

(3) Die vertragliche Regelung in Ziffer 1.1 e) der Tarifbedingungen … enthält hiernach keine Unklarheit, die gemäß § 305c Abs. 2 BGB zu Lasten der Beklagten als Verwenderin ginge. Eine der Auffassung der Klägerin entsprechende und ihr günstige Auslegung der vorliegenden Vertragsklausel ist mangels deren Mehrdeutigkeit nicht veranlasst.

bb) Gemäß Ziffer 1.2 f) der Tarifbedingungen … sind „bei stationärer Heilbehandlung“ zu 100 % die Aufwendungen für einen „medizinisch notwendigen Transport zum und vom Krankenhaus jeweils bis zu einer Entfernung von 100 km“ erstattungsfähig.

Die Klägerin kann auch hiernach keine Kostenerstattung der jeweiligen Transporte von der Beklagten verlangen. Die Transporte betrafen keine Fahrten zum oder von einem Krankenhaus. Die jeweilige Dialyse stellt nach einem zutreffenden Vertragsverständnis auch keine stationäre Heilbehandlung dar.

(1) Die jeweilige Dialysebehandlung wurde ausweislich des erstinstanzlichen und gemäß § 314 ZPO beweiskräftigen Tatbestands unstreitig in der Dialysepraxis in Schwabach durchgeführt. Dieser Umstand wird bereits durch die von der Klägerin vorgelegte Bescheinigung der nephrologischen Gemeinschaftspraxis bestätigt, dergemäß sie in der Dialysepraxis drei Mal in der Woche („Mo-Mi-Fr“) hämodialysiert werde. Hiermit übereinstimmend erläuterte die Klägerin im Rahmen ihrer informatorischen Anhörung im Termin am 7. Februar 2021 nicht nur den Ablauf der jeweiligen Dialyse, sondern auch, dass sie als Patientin der Gemeinschaftspraxis in deren Räumen dialysiert werde. Unbehelflich ist daher der Hinweis des Klägervertreters in der öffentlichen Sitzung am 7. Februar 2022 auf den Vortrag der Beklagten in der Berufungsbegründung (dort Seite 6, Bl. 103 d. A.). Der hinsichtlich der Örtlichkeit offensichtlich versehentliche schriftsätzliche Vortrag der Beklagten, nach dem sich die Klägerin für „ein paar Stunden zur Dialyse im Krankenhaus (Hervorhebung durch den Senat)“ befunden habe, bezog sich im Zusammenhang mit der Frage einer teilstationären Behandlung und einer Eingliederung der Klägerin in eine medizinisch-organisatorische Infrastruktur ersichtlich vor allem auf die Dauer der jeweiligen Behandlung.

(2) Die Tarifbedingungen … beschränken die Kostenerstattung auf Transporte „zum und vom Krankenhaus“, in welchem in der Regel auch die im gegenständlichen Tarif für die Erstattung vorgesehenen Kosten einer „stationären Heilbehandlung“ entstehen. Eine dem Wortlaut widersprechende Auslegung der Tarifbedingungen, dass Kosten eines medizinisch notwendigen Transports auch „zu und von einer Gemeinschaftspraxis“ erstattet werden, ist nach dem maßgeblichen Verständnis eines verständigen und durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht veranlasst.

(3) Eine Kostenerstattung kann die Klägerin nach der Ziffer 1.2 f) der Tarifbedingungen … aber auch deswegen von der Beklagten nicht verlangen, weil ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer die vorliegenden Dialysebehandlungen nicht als stationäre Heilbehandlung verstehen wird. Hierfür ist es nach Auffassung des Senats ohne rechtliche Bedeutung, ob von dem Tarif neben der vollstationären Heilbehandlung jedenfalls im Rahmen einer verbraucherfreundlichen Auslegung auch in naheliegender Weise die teilstationäre Heilbehandlung erfasst ist (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 09. August 1989 – 20 U 292/88, juris Rn. 36).

Die vorliegenden Dialysebehandlungen stellen nach dem hier maßgeblichen Verständnis eines verständigen Versicherungsnehmers keine stationäre oder teilstationäre Heilbehandlung dar.

Die vereinbarten Tarifbedingungen und die sonstigen Vertragsbedingungen enthalten keine vertragliche Konkretisierung, welche konkreten Behandlungen als stationäre oder teilstationäre Heilbehandlungen von der Versicherung erfasst sein sollen. Bei der Begriffsklärung kann sich ein verständiger Versicherungsnehmer hier auch nicht auf eine gesetzliche Legaldefinition stützen. Die maßgeblichen Merkmale für eine voll- oder teilstationäre Heilbehandlung hat das Gesetz selbst im sozialrechtlichen Zusammenhang (vgl. insoweit §§ 39, 115a, 115b SGB V) nicht vorgegeben. Auch die Bundesregierung hat von der gesetzlichen Ermächtigung keinen Gebrauch gemacht, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen insbesondere über die Abgrenzung der allgemeinen stationären und teilstationären Leistungen des Krankenhauses von den ambulanten Leistungen (vgl. § 16 Nr. 2 KHG).

Ausgehend von dem auf eine lateinische Begrifflichkeit zurückgehenden Wortlaut der gegenständlichen Tarifbedingungen wird der verständige Versicherungsnehmer die auch teilstationäre Heilbehandlung von der ambulanten Heilbehandlung jedenfalls unter anderem in der Weise abgrenzen, dass von einer (teil-) stationären Behandlung nur dann auszugehen ist, wenn diese von einer gewissen Dauer ist, die einen nicht nur vorübergehenden Aufenthalt auf einer „Station“ voraussetzt. Dieses Verständnis entspricht im Übrigen auch der sozialrechtlichen Abgrenzung anhand der geplanten Aufenthaltsdauer (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R, juris Rn. 16; Göbel in: Bach/Moser, PKV, 5. Aufl., Anhang zu § 1 MB/KK Rn. 203).

Während sich der Lebensmittelpunkt für die Dauer der (teil-) stationären Behandlung in die „Station“ verlagert, bleibt bei einer ambulanten Heilbehandlung der gewohnte Lebensrhythmus weitgehend unberührt. Der ambulant (lat. ambulare = (umher)gehen, auf- u. abgehen, spazieren gehen, vgl. https://de.pons.com/%C3%BCbersetzung/latein-deutsch/ambulare, abgerufen am 7. Februar 2022) behandelte Patient „geht“ – wie hier die Klägerin nach ihren informatorischen Angaben in den Abendstunden („Abendschicht“) – zur Behandlung und verlässt den Ort der Behandlung anschließend wieder (vgl. hierzu auch OLG Hamm, Urteil vom 09. August 1989 – 20 U 292/88, juris Rn. 21 f.).

Mit Blick hierauf wird der verständige Versicherungsnehmer bei einer auch nur teilstationären Heilbehandlung davon ausgehen, dass er hierfür in eine Einrichtung („Station“) aufgenommen werden muss. Daher kann der Versicherungsnehmer von einer (teil-) stationären Heilbehandlung nur ausgehen, wenn die eine gewisse Dauer betreffende Heilbehandlung – auch insoweit entsprechend der sozialrechtlichen Begriffsklärung – im Rahmen seiner physischen und organisatorischen Eingliederung in ein spezifisches Versorgungssystem eines Krankenhauses vorgenommen wird (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R, juris Rn. 21; BeckOK-SozR/Bogan, 63. Ed. 1.12.2021, SGB V § 115b Rn. 6; vgl. insoweit auch BT-Drucks. 12/3608, S. 82) oder wenn er zum Zweck der Heilbehandlung in eine entsprechende Einrichtung auf einer „Station“ aufgenommen wird. Umgekehrt wird der verständige Versicherungsnehmer eine Heilbehandlung dann als ambulant verstehen, wenn sich sein Aufenthalt in einem Krankenhaus auf die Vornahme ärztlicher oder nichtärztlicher Maßnahmen beschränkt, die eine weitere Eingliederung in einen Krankenhausbetrieb oder in eine entsprechende Einrichtung gerade nicht erfordert. Der verständige Versicherungsnehmer wird hierbei nicht danach unterscheiden, ob die Behandlung mit Geräten durchgeführt wird, die aus Gründen der Rentabilität überwiegend in Krankenhäusern vorhanden sind. Ambulant sind nach diesem Verständnis auch die in kurzen Intervallen und jeweils für mehrere Stunden durchgeführten Dialysebehandlungen eines Dialysepatienten (vgl. Kalis in: Bach/Moser, aaO., MB/KK § 1 Rn. 29; Weidensteiner in: Boetius/Rogler/Schäfer, Rechtshandbuch Private Krankenversicherung, 2020, § 38 Rn. 46).

Die Klägerin war Patientin der Gemeinschaftspraxis, in der sie auch im streitgegenständlichen Zeitraum dialysiert wurde. Eine physische und organisatorische Eingliederung in ein spezifisches Versorgungssystem einer Einrichtung fand hinsichtlich der Klägerin ungeachtet der Frage, ob und in welchem Umfang die Gemeinschaftspraxis bei Dialysebehandlungen mit dem Krankenhaus Schwabach kooperiert, nicht statt. Es kommt daher in rechtlicher Hinsicht auch nicht darauf an, dass die Gemeinschaftspraxis, in welcher die Klägerin behandelt wird, mit dem Krankenhaus Schwabach mittels eines Zugangs zu diesem räumlich verbunden ist. Eine etwaige Kooperation mit dem räumlich mit der Gemeinschaftspraxis verbundenen Krankenhaus Schwabach mag im Einzelfall einen Zugriff auf dessen Infrastruktur ermöglichen; diese Möglichkeit ersetzt aber nicht das für die Annahme einer (teil-) stationären Behandlung vorausgesetzte Erfordernis einer Eingliederung der Klägerin in eine Einrichtung zum Zweck der Durchführung der jeweiligen Dialyse.

(4) Die vertragliche Regelung in Ziffer 1.2 f) der Tarifbedingungen … enthält hiernach keine Unklarheit, die gemäß § 305c Abs. 2 BGB zu Lasten der Beklagten als Verwenderin ginge. Eine der Auffassung der Klägerin entsprechende und ihr günstige Auslegung der vorliegenden Vertragsklausel ist mangels deren Mehrdeutigkeit nicht veranlasst.

(5) Die in Ziffer 1.2 f) vereinbarten Tarifbedingungen stellen auf der Grundlage des zutreffenden Vertragsverständnisses, nach dem die vorliegenden Dialysebehandlungen keine (teil-) stationären Heilbehandlungen darstellen, auch keine unangemessene und daher unwirksame Benachteiligung der Klägerin gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB dar.

Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist. Eine Einschränkung wesentlicher Rechte und Pflichten reicht demnach zur Unwirksamkeit der Klausel nicht aus. Hinzukommen muss als weiteres Tatbestandsmerkmal die Gefährdung des Vertragszwecks. In § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB kommt der – hier von der Klägerin geltend gemachte – Aushöhlungsgedanke als eigenständiger Wertungsgesichtspunkt besonders deutlich zum Ausdruck (vgl. Beckmann in: Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 3. Aufl., § 10 Rn. 277).

In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung, dass der Versicherte gerade in Anbetracht eines mit dem Hauptleistungsversprechen weit gesteckten Leistungsrahmens davon ausgehen wird, dass dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. BGH, Beschluss vom 06. März 2019 – IV ZR 108/18, juris Rn. 19). Die Ermöglichung einer verlässlichen, annehmbaren und moderaten Prämienkalkulation liegt auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers (vgl. Kalis in: Bach/Moser, aaO., MB/KK § 4 Rn. 101).

Hieran gemessen liegt eine Vertragszweckgefährdung hier nicht vor. Mit dem Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags bezweckt der Versicherungsnehmer hinsichtlich der Krankheitskosten eine Abdeckung seines hierauf bezogenen Kostenrisikos. Dem wird die von der Klägerin bei der Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer tariflichen Ausgestaltung gerecht.

Der Bereich der Heilbehandlung als jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt, bleibt vollständig abgedeckt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztlichen sonstigen Leistungen anlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten (vgl. BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 – IV ZR 29/03, juris Rn. 27).

Aus diesen Gründen ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer Transportkostenregelung der vorliegenden Art kein Raum. Es ist auch nicht unüblich, dass in Tarifbedingungen Transportkosten, die gerade keine ärztlichen oder sonstigen Behandlungsleistungen darstellen, lediglich bis zum Krankenhaus übernommen werden. Die Transporte der Klägerin zur jeweiligen Dialyse sind auch nicht Bestandteil der Heilbehandlung, da diese nicht während des Transports, sondern erst im Anschluss hieran in der Gemeinschaftspraxis vorgenommen wird (vgl. Voit in: Prölss/Martin, VVG, 31. Aufl., § 192 Rn. 60). Der Klägerin wird hier lediglich zugemutet, hinsichtlich der Transporte, die keine stationären Behandlungen in einem Krankenhaus betreffen, die Kosten selbst zu tragen. Der generelle Versicherungsschutz bei Erkrankungen wird hierdurch – selbst wenn die Kosten wie im vorliegenden Einzelfall nicht unerheblich sind (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 – IV ZR 29/03, juris Rn. 28) – nicht derart verkürzt, dass er in Bezug auf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre.

(6) Es kann hier auch offen bleiben, ob und in welchem Umfang die Beklagte der Klägerin einen Teil ihrer Transportkosten erstattet hat. Da eine Kostenbeteiligung seitens der Beklagten jedenfalls nur „auf freiwilliger Basis“ zugesagt worden ist (vgl. die von der Beklagten vorgelegten Schreiben vom 2. April 2019 und vom 29. Mai 2019), kann in einer etwaigen Übernahme der Kosten wegen des erkennbar entgegenstehenden Willens der Beklagten, die mit einer freiwilligen Leistung gerade keine Verpflichtung begründen wollte, eine stillschweigende Vertragsänderung nicht gesehen werden. Es ist schon wegen des unmissverständlichen Hinweises auf eine freiwillige Zusage auch nicht treuwidrig gem. § 242 BGB, wenn sich die Beklagte auf den Vertragsinhalt beruft und eine Kostenerstattung aus Rechtsgründen ablehnt.

(7) Die Klägerin kann wegen der von ihr verauslagten Transportkosten auch keinen Aufwendungsersatzanspruch gemäß § 83 Abs. 1 VVG gegen die Beklagte geltend machen. Der Transport der Klägerin zu den Dialysebehandlungen betrifft keine in § 82 Abs. 1 VVG geregelte Obliegenheit der Klägerin, einen Versicherungsfall abzuwenden und/oder für eine Minderung eines Schadens der Versicherung zu sorgen. Die tariflich von der Beklagten nicht geschuldeten Transportkosten wendet die Klägerin vielmehr auf, um in der Gemeinschaftspraxis behandelt zu werden; hierdurch reduzieren sich aber gerade nicht die Kosten der Dialyse oder anderer Behandlungen (vgl. hierzu Voit in: Prölss/Martin, aaO., § 192 Rn. 146), für welche die Beklagte als Versicherung aufkommen muss.

2. Die Klägerin kann die von ihr geltend gemachten Kosten der Hausbesuche des Physiotherapeuten nicht auf die vereinbarten Tarifbedingungen, insbesondere nicht auf die Regelungen in Teil II § 5 zu § 4 RB/KK 2008 stützen.

a) In den Tarifbedingungen … sind keine Erstattungsansprüche bezogen auf die geltend gemachten Kosten der Hausbesuche geregelt. Die in den genannten Tarifbedingungen enthaltenen und auf Transportkosten bezogenen Ansprüche betreffen den Transport des Versicherungsnehmers, nicht aber die Fahrtkosten des Therapeuten.

b) Die Klägerin hat auch keinen Anspruch aus den in Teil II § 5 (1) zu § 4 (1-5) RB/KK 2008 enthaltenen Versicherungsbedingungen. Zwar nimmt diese Regelung auf die „jeweils geltenden Gebührenordnungen“ Bezug. Allerdings betrifft diese Bezugnahme nur erstattungsfähige „Gebühren“. Gebühren sind aber gemäß § 4 Abs. 1 GOÄ lediglich Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage zur GOÄ) genannten ärztlichen Leistungen. Unabhängig davon betreffen auch die in §§ 8, 9 GOÄ geregelten und auf ein Wegegeld oder eine Reiseentschädigung bezogenen Ansprüche ein ärztliches Tätigwerden. Die Klägerin macht indes Kosten geltend, die Hausbesuche durch den Physiotherapeuten betreffen.

c) Ein Kostenerstattungsanspruch hinsichtlich der Hausbesuche ergibt sich auch nicht aus den in Teil II § 5 (3) zu § 4 (3) RB/KK 2008 enthaltenen Versicherungsbedingungen. In den dort in Bezug genommenen Leistungsbeschreibungen gemäß Abschnitt E der GOÄ („physikalisch-medizinische Leistungen“) sind die hier geltend gemachten Kosten für Hausbesuche nicht erfasst. Auf §§ 8, 9 GOÄ wird in den vertraglichen Regeln zur Erstattung von Heilmittelkosten nicht verwiesen. Die Klägerin als anspruchsberechtigte Versicherungsnehmerin müsste allerdings vortragen und gegebenenfalls nachweisen, dass vertraglich eine Kostenerstattung bezogen auf Hausbesuche eines Physiotherapeuten vereinbart wurde. So liegt der Fall hier aber nicht. Im Übrigen gilt auch hier: Die von der Klägerin für ihren Anspruch herangezogenen §§ 8, 9 GOÄ setzen eine ärztliche Tätigkeit voraus; erfasst werden nicht die von der Klägerin geltend gemachten Kosten des Physiotherapeuten für dessen Hausbesuche.

III.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO; hiernach hat die unterliegende Partei die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO (Herget in: Zöller, ZPO, 34. Aufl., § 713 Rn. 3).

Eine Revisionszulassung ist nicht veranlasst, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen. Der Senat wendet im vorliegenden Einzelfall rechtliche Maßstäbe an, die in der höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung geklärt sind.

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Wissenswertes aus dem Versicherungsrecht

Heizöl-Albtraum im Keller: BGH-Urteil klärt Haftung beim falschen Tanklaster-Einsatz

Ein Routinevorgang wird zum finanziellen und rechtlichen Albtraum: Statt im Erdtank landet Tausende Liter Heizöl durch eine falsche Leitung im Keller eines Hauses. Plötzlich steht die Eigentümerin vor massivem Schaden und der drängenden Frage: Wer haftet für dieses Desaster – der Lieferant, die Versicherung oder sie selbst? Ein komplexer Fall, der den Bundesgerichtshof beschäftigte.

Krankentagegeld gekürzt? Neues BGH-Urteil stärkt Ihre Rechte gegen Versicherer

Ein Albtraum für jeden privat Versicherten: Sie werden krank und der Versicherer kürzt Ihr Krankentagegeld, weil Ihr Einkommen gesunken ist. Genau diesen Schock erlebten Tausende – bis jetzt. Ein wegweisendes Urteil des Bundesgerichtshofs von 2025 hat die Rechte Betroffener nun massiv gestärkt und setzt den Versicherern klare Grenzen.

Deckungszusage: Ihr Schlüssel zur Kostenübernahme durch die Versicherung

Ein unerwarteter Rechtsstreit oder eine Schadensersatzforderung trifft Sie plötzlich? Dann stellt sich schnell die Frage: Wer trägt die Kosten? Die Antwort liefert die Deckungszusage. Ihrer Versicherung. Sie gibt Ihnen finanzielle Sicherheit, um Ihr Recht zu verfolgen oder unberechtigte Ansprüche abzuwehren. Doch was genau steckt hinter diesem wichtigen Begriff? Welche rechtliche Wirkung hat die Deckungszusage, wie […]