Berufsunfähigkeitsversicherung: Wann Zahlungen bei Antragsstreit ausbleiben
Das Oberlandesgericht Köln wies die sofortige Beschwerde ab, da die geplante Klage gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung keine hinreichende Erfolgsaussicht zeigte, insbesondere weil die Ansprüche der Klägerin aufgrund unzureichender Klärung des Versicherungsfalles und der Leistungsvoraussetzungen noch nicht fällig waren.
Übersicht
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✔ Das Wichtigste in Kürze
- Der Beschluss des OLG Köln bestätigte, dass keine hinreichende Aussicht auf Erfolg für die Beschwerde gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung besteht.
- Das Gericht lehnte die Beschwerde ab, da die notwendigen Erhebungen zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Leistungsumfangs noch nicht abgeschlossen waren.
- Die Antragsgegnerin hat die Berechtigung, weitere Nachweise zur Klärung ihrer Leistungspflicht zu verlangen.
- Es bestehen Bedenken hinsichtlich vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen, da die Antragstellerin bei der Antragstellung relevante gesundheitliche Informationen möglicherweise nicht korrekt offenlegte.
- Trotz Ermächtigung des Arztes durch die Antragstellerin zur Auskunftserteilung fehlen immer noch benötigte medizinische Unterlagen, wodurch die Ansprüche nicht fällig sind.
- Die Antragsgegnerin kann nicht zur weiteren Auskunftserteilung durch den Arzt gezwungen werden, die Antragstellerin muss jedoch eine Patientenakte zur Verfügung stellen.
- Fälligkeit der Leistungsansprüche tritt nicht ein, solange die erforderlichen Unterlagen nicht vorgelegt werden.
Berufsunfähigkeitsversicherung: Wenn die Leistungen auf sich warten lassen
Eine Berufsunfähigkeitsversicherung soll finanziell absichern, wenn man durch Krankheit oder Unfall seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Doch ob und wann die lebensnotwendigen Leistungen der Versicherung tatsächlich gezahlt werden, ist nicht immer auf den ersten Blick ersichtlich. Streitigkeiten über die Fälligkeit von Ansprüchen gegen den Versicherer sind leider keine Seltenheit.
Für Versicherte kann die Situation schnell zur Belastungsprobe werden. Häufig geht es um die Frage, ob der Versicherer zu Recht weitere Nachweise und Erhebungen zur Klärung des Leistungsfalles verlangt oder bereits alles Nötige zur Anspruchsprüfung vorliegt. Auch vorvertragliche Anzeigepflichten der Versicherten spielen eine Rolle und können zum Leistungsausschluss führen.
➜ Der Fall im Detail
Der Fall der Berufsunfähigkeitsversicherung am OLG Köln
Im Fokus des Verfahrens beim Oberlandesgericht Köln stand die Frage der Fälligkeit von Leistungsansprüchen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Antragstellerin hatte gegen ihre Versicherungsgesellschaft geklagt, da diese die Anerkennung ihrer Berufsunfähigkeit und die daraus resultierenden Zahlungen verweigerte. Der Streit entzündete sich insbesondere daran, ob die notwendigen medizinischen Unterlagen vollständig vorgelegt wurden und die damit verbundene Prüfung der Leistungspflicht des Versicherers abgeschlossen werden konnte.
Rechtlicher Hintergrund und Problematik des Falls
Das Gericht musste insbesondere klären, ob und inwiefern die Antragstellerin ihre vorvertraglichen Anzeigepflichten erfüllt hatte. Im Kern ging es um die Frage, ob die Klägerin bei Vertragsschluss korrekte und vollständige Angaben zu ihrem Gesundheitszustand gemacht hatte. Dies betraf unter anderem Angaben zu früheren Krankheiten und Behandlungen, welche die Versicherungspflicht beeinflussen könnten. Relevant waren hierbei die Auskünfte über frühere Erkrankungen wie Kopfschmerzen, spastische Bronchitis und Gastritis, welche die Antragstellerin in der Vergangenheit erlitten hatte und möglicherweise nicht vollständig deklariert hatte.
Entscheidung des Oberlandesgerichts Köln
Das OLG Köln entschied, die sofortige Beschwerde der Antragstellerin zurückzuweisen. Die Richter begründeten dies damit, dass die Klage keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bot, da die nötigen medizinischen Unterlagen zur Feststellung der Berufsunfähigkeit noch nicht vollständig vorgelegt worden waren. Dazu gehörten sowohl Befundberichte als auch vollständige Karteikarten des behandelnden Arztes, welche die Antragstellerin trotz mehrfacher Aufforderung durch die Versicherung nicht bereitgestellt hatte.
Kernaspekte der gerichtlichen Überlegungen
Die Richter stellten fest, dass die Berufsunfähigkeitsversicherung erst Leistungen erbringen muss, wenn alle zur Prüfung nötigen Erhebungen abgeschlossen sind. Hierzu zählte das Gericht auch die Überprüfung eventueller vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen, die gegebenenfalls zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen könnten. Diese Überprüfung war im vorliegenden Fall noch nicht abgeschlossen, was die Fälligkeit der Leistungsansprüche hinauszögerte.
Folgen der gerichtlichen Entscheidung
Das Urteil verdeutlicht die Bedeutung vollständiger und wahrheitsgemäßer Gesundheitsangaben beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Es zeigt auf, dass die Überprüfung dieser Angaben ein wesentlicher Bestandteil des Versicherungsverhältnisses ist und dass Versicherungsnehmer bei Unvollständigkeiten mit erheblichen Schwierigkeiten in der Durchsetzung ihrer Ansprüche rechnen müssen. Das Gericht machte ebenfalls klar, dass die Beweislast in solchen Fällen häufig bei den Versicherungsnehmern liegt, was die Bedeutung einer umfassenden und korrekten Dokumentation aller relevanten medizinischen Informationen unterstreicht.
✔ Häufige Fragen – FAQ
Was sind die Voraussetzungen für die Fälligkeit von Leistungsansprüchen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung?
Damit Leistungsansprüche aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung fällig werden, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
Der Versicherte muss infolge von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande sein, seinen zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben. Dabei kommt es auf die beruflichen Hauptaufgaben und prägenden Merkmale des konkreten Berufsbildes an.
Der Versicherte muss die vereinbarte Karenzzeit, in der Regel 6 Monate, abwarten. Erst danach entsteht der Leistungsanspruch.
Der Versicherte muss die Berufsunfähigkeit form- und fristgerecht beim Versicherer melden und die erforderlichen Nachweise wie ärztliche Atteste und Befundberichte einreichen. Die Beweislast für das Vorliegen der Berufsunfähigkeit trägt der Versicherte.
Der Versicherer prüft anhand der eingereichten Unterlagen, ob die vertraglichen und gesetzlichen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht vorliegen. Dazu kann er weitere Auskünfte und Untersuchungen verlangen.
Bestimmte Leistungsausschlüsse und Obliegenheitsverletzungen können den Anspruch ausschließen, z.B. vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten oder falsche Angaben bei Antragstellung.
Sind alle Voraussetzungen erfüllt, wird der Versicherer die vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente zahlen, solange die Berufsunfähigkeit andauert, längstens bis zum vereinbarten Ablauftermin. Der Versicherer kann aber regelmäßig die Fortdauer der Berufsunfähigkeit überprüfen.
Welche Rolle spielen vorvertragliche Anzeigepflichten bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung?
Die vorvertraglichen Anzeigepflichten spielen bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung eine sehr wichtige Rolle:
Der Versicherungsnehmer ist gesetzlich verpflichtet, vor Abschluss des Versicherungsvertrags alle ihm bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dazu gehören insbesondere Fragen zu Vorerkrankungen und Gesundheitszustand.
Der Versicherer benötigt diese Informationen, um das zu versichernde Risiko einschätzen und über die Annahme des Antrags entscheiden zu können. Nur so kann er die Wahrscheinlichkeit einer späteren Berufsunfähigkeit beurteilen und eine risikoadäquate Prämie kalkulieren.
Werden anzeigepflichtige Umstände unvollständig, falsch oder gar nicht angegeben, liegt eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vor. Je nach Verschuldensgrad kann dies dazu führen, dass der Versicherer im Leistungsfall nicht zahlen muss.
Mögliche Rechtsfolgen sind, dass der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder anpassen kann. Bei arglistiger Täuschung kann er sogar leistungsfrei werden, ohne die gezahlten Prämien erstatten zu müssen.
Um solche Konsequenzen zu vermeiden, sollte der Versicherungsnehmer die Gesundheitsfragen sorgfältig und ehrlich beantworten. Im Zweifel empfiehlt es sich, ärztliche Unterlagen beizuziehen. Auch eine fachkundige Beratung kann helfen, Fehler und Unklarheiten zu vermeiden.
Kommt es dennoch zum Streit, muss der Versicherer die Voraussetzungen einer Anzeigepflichtverletzung beweisen. Der Versicherungsnehmer sollte sich dann anwaltlich beraten lassen, um seine Rechte zu wahren.
Wie wird die Prüfung der Leistungspflicht eines Versicherers durchgeführt?
Die Prüfung der Leistungspflicht eines Versicherers bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung läuft typischerweise wie folgt ab:
Zunächst muss der Versicherte seine Berufsunfähigkeit form- und fristgerecht beim Versicherer melden und die erforderlichen Nachweise wie ärztliche Atteste, Befundberichte und eine Tätigkeitsbeschreibung seines zuletzt ausgeübten Berufs einreichen. Die Beweislast für das Vorliegen der Berufsunfähigkeit trägt in der Erstprüfung der Versicherte.
Der Versicherer prüft dann anhand der eingereichten Unterlagen, ob die vertraglichen und gesetzlichen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht vorliegen. Dazu gehört insbesondere, ob der Versicherte infolge von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande ist, seinen zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben.
Außerdem kontrolliert der Versicherer, ob der Versicherte seine vorvertraglichen Anzeigepflichten erfüllt und die Gesundheitsfragen bei Antragstellung vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet hat. Dazu gleicht er die ursprünglichen Gesundheitsangaben mit den nun vorliegenden Informationen ab. Verstöße können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.
Bei Bedarf kann der Versicherer weitere Auskünfte vom Versicherten verlangen und zusätzliche ärztliche Untersuchungen oder Gutachten auf eigene Kosten veranlassen. Der Versicherte ist verpflichtet, dabei mitzuwirken, soweit dies für die Prüfung relevant und zumutbar ist.
Kommt der Versicherer zu dem Ergebnis, dass die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, erkennt er seine Eintrittspflicht an und zahlt die vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente rückwirkend ab Eintritt der Berufsunfähigkeit, längstens aber für drei Monate. Die Rentenzahlung erfolgt so lange, wie die Berufsunfähigkeit andauert.
Lehnt der Versicherer die Leistung dagegen ab, muss er dies gegenüber dem Versicherten begründen. Häufige Ablehnungsgründe sind das Fehlen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit, Verletzungen der vorvertraglichen Anzeigepflicht oder Ausschlussklauseln im Vertrag. Der Versicherte kann dann Widerspruch einlegen und sich anwaltlich beraten lassen.
§ Relevante Rechtsgrundlagen des Urteils
- § 14 Abs. 1 VVG (Versicherungsvertragsgesetz)
Definiert die Fälligkeit von Geldleistungen eines Versicherers nach Abschluss der zur Feststellung des Versicherungsfalls notwendigen Erhebungen. Dies regelt, wann Ansprüche aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung zahlbar sind. - § 127 Abs. 2 Satz 2 ZPO (Zivilprozessordnung)
Ermöglicht die sofortige Beschwerde gegen bestimmte gerichtliche Entscheidungen und ist relevant, um die prozessualen Rechte einer Partei in einem Zivilverfahren zu wahren. - § 114 ZPO
Legt die Voraussetzungen für Prozesskostenhilfe fest, insbesondere dass eine beabsichtigte Klage hinreichende Aussicht auf Erfolg bieten muss, was im analysierten Fall verneint wurde. - § 9 Abs. 1 der Versicherungsbedingungen
Erlaubt dem Versicherer, zur Klärung seiner Leistungspflicht weitere Nachweise zu verlangen. Dies ist zentral, um zu bestimmen, ob und wann Leistungen aufgrund der Policenbedingungen fällig sind. - § 5 Abs. 4 der Tarifbedingungen
Regelt die Pflicht des Versicherungsnehmers, Ärzte zur Auskunftserteilung an den Versicherer zu ermächtigen, was direkt die Beweisführung und Anspruchsbeurteilung in Versicherungsfällen betrifft. - Versicherungsrechtshandbuch, § 21 Rn.17 (Schlegelmilch)
Bietet eine Erklärung zu vorvertraglichen Anzeigepflichten und deren Bedeutung für die Vertragsbeziehung zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer, insbesondere im Kontext von Berufsunfähigkeitsversicherungen.
Das vorliegende Urteil
OLG Köln – Az.: I-20 W 91/13 – Beschluss vom 13.01.2014
Die Beschwerde wird zurückgewiesen.
Gründe
Die gemäß § 127 Abs.2 Satz 2 ZPO zulässige sofortige Beschwerde ist in der Sache nicht gerechtfertigt. Die beabsichtigte Klage bietet keine hinreichende Aussicht auf Erfolg im Sinne des § 114 ZPO.
Durch den nunmehr vorgelegten geänderten Klageentwurf hat die Antragstellerin den vom Landgericht wegen des Fehlens ihrer Prozessfähigkeit geäußerten Bedenken gegen die Zulässigkeit der Klage zwar inzwischen Rechnung getragen. Indessen fehlt dem Klagebegehren nach wie vor die hinreichende Erfolgsaussicht, weil etwaige Ansprüche auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung derzeit nicht fällig sind.
Nach § 14 Abs.1 VVG sind Geldleistungen des Versicherers fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistung notwendigen Erhebungen. Dem entsprechend sieht § 9 Abs.1 der Versicherungsbedingungen die Befugnis der Antragsgegnerin vor, zur Klärung ihrer Leistungspflicht notwendige weitere Nachweise zu verlangen und erforderliche Erhebungen selbst anzustellen. Wie im angefochtenen Beschluss zutreffend ausgeführt ist, gehört zur Klärung der Eintrittspflicht des Versicherers auch die Prüfung, ob Gründe für einen Rücktritt oder eine Anfechtung wegen Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten vorliegen (OLG Hamburg VersR 2010,729; Schlegelmilch, in: Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechtshandbuch, 2.Aufl., § 21 Rn.17; Rixecker, in: Römer/ Langheid, VVG, 4.Aufl., § 14 Rn.6; Fausten, in: Münchener Kommentar zum VVG, § 14 Rn.22; Muschner, in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, 2.Aufl., § 14 Rn.16). Das gilt jedenfalls dann, wenn Anlass zu der Annahme besteht, dass Leistungsfreiheit des Versicherers eintreten könnte (Schlegelmilch a.a.O.). Solche Umstände liegen hier vor:
Die in dem am 20.2.2005 ausgefüllten Antragsformular gestellten Gesundheitsfragen nach Krankheiten, Störungen oder Beschwerden etwa der Atmungs- oder Verdauungsorgane und des Gehirns innerhalb der letzten 10 Jahre sowie nach ärztlichen Untersuchungen, Beratungen und Behandlungen im zurückliegenden 5-Jahres-Zeitraum hat die Antragstellerin dahin beantwortet, dass es „durch einen Magen- und Darminfekt… temporär im Jahre 2002 zu einem leicht erhöhten Blutdruck gekommen“ sei und es „ansonsten.. immer nur grippale Infekte“ gegeben habe, wobei ihr „einmal im Jahre 2003 ein Antibiotikum sowie ein Dosieraerosol… verschrieben“ worden sei. Laut Auskunft des behandelnden Arztes O vom 6.1.2013 war die Klägerin von diesem am 31.8. und 18.12.2000 wegen Kopfschmerzen, am 10.1., 22.1. und 28.1. 2002, am 19.5.2003 und am 18.3.2004 wegen spastischer Bronchitis sowie am 4.11. 2002, 16.6.2003 und 27.7.2004 wegen Gastritis behandelt worden; des Weiteren ist als Erkrankung eine „chron. Bronchitis“ vermerkt. Diese Mitteilung gibt der Antragsgegnerin bei objektiver Betrachtung hinlänglichen Anlass, zur Prüfung einer möglichen vorvertraglichen Obliegenheitsverletzung durch die Antragstellerin weitere Erkundigungen einzuziehen. Unter diesen Umständen zählt hierzu auch die Einsichtnahme in die Krankenunterlagen (vgl. OLG München VersR 2013,169; Fausten a.a.O. § 14 Rn.52; Muschner a.a.O. § 14 Rn.15).
Die Antragstellerin ist allerdings ihrer Obliegenheit, Ärzte, bei denen sie in Behandlung war, zur Auskunftserteilung an die Antragsgegnerin auf deren Verlangen zu ermächtigen (§ 5 Abs.4 der Tarifbedingungen), durch die Entbindung des behandelnden Arztes O von seiner Schweigepflicht nachgekommen. Gleichwohl sind mögliche Leistungsansprüche derzeit nicht fällig. Die Antragsgegnerin hat den Arzt O wiederholt vergeblich ersucht, ihr „alle vorliegenden Befundberichte und die vollständige Karteikarte in Kopie bzw. einen Computerausdruck“ zu übersenden; Herr O hat weder auf ihr Schreiben vom 22.1.2013 noch auf die schriftlichen Erinnerungen vom 6. und 19.3. sowie vom 5.6.2013 reagiert. Deshalb darf die Antragsgegnerin davon ausgehen, dass auch weitere Aufforderungsschreiben erfolglos bleiben werden, zumal Herr O ihr gegenüber zur Auskunftserteilung rechtlich nicht verpflichtet ist. Dem gegenüber ist es der Antragstellerin zuzumuten, sich eine Kopie des Patientenblattes zu beschaffen, die sie im Rahmen ihres Rechts auf Einsichtnahme von ihrem behandelnden Arzt grundsätzlich beanspruchen kann, und diese der Antragsgegnerin zu übermitteln (vgl. OLG München a.a.O.); bis dahin tritt Fälligkeit nicht ein.
